宫颈机能不全与环扎术

宫颈机能不全患者最关注的几个问题

导语：辛苦怀孕6个月，宝宝突然早产没了，罪魁祸首竟是“宫颈机能不全”！事实上，这个许多人闻所未闻的名词，是导致许多孕妈妈反复流产和早产的重要原因，需要引起重视。为什么有些孕妇会宫颈机能不全？应该如何处理呢？

1.什么是宫颈机能不全？发生率是多少？

答：宫颈机能不全是在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张，伴有羊膜囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。简单来说，就是在没有宫缩的情况下，在孕中期或孕晚期宫口扩张，导致早产或流产。宫颈机能不全所致流产和早产，约占所有妊娠的0.05%-1.8%，约有20%为流产，发生在妊娠13-27周，80%为早产，发生在妊娠28-37周。

2.宫颈机能不全的原因是什么？

答：（1）先天性宫颈发育不良，由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产；（2）生育次数太多，一般来说生孩子越多，宫颈可能会变薄，容易导致宫颈机能不全；（3）宫腔内的操作太多，尤其是粗暴的操作导致宫颈损伤，导致宫颈机能不全；（4）宫颈锥切术造成的损伤，术后易造成宫颈变薄，也容易导致宫颈机能不全。

3.怀孕后才发现宫颈机能不全，要如何避免流产及早产？

答：如果检查发现有宫颈机能不全，一般建议在适当的时机做一个宫颈环扎手术，加固松弛的宫颈内口，延长妊娠时间，从而预防早产以及晚期流产的发生，提高围产儿存活率。我们可以打个比方，子宫就好比一袋倒挂的米，如果口袋扎紧了，里面的米是漏不出来的，我们在宫颈口做一个环形结扎，这样宫颈口就变小了。

4.孕前“探宫检查”是否有意义？

答：不提倡孕前做所谓的“探宫检查”。因为孕前的宫颈状态不能说明孕后的变化趋势，所以，孕前做所谓的“探宫检查”没有意义，相反，所谓的“探宫”还可能导致宫颈轻微的损伤。更不建议孕前下“宫颈机能不全”的诊断，因为可能在孕前就加重患者的心理压力。当然，孕前可以考虑做一次无创性的B超检查，B超能看到宫颈的长度以及内口是否开大的情况。还需要做一次无创的妇科检查，这样能判断一下宫颈阴道段的长度、宫颈壁的厚度以及是否有宫颈裂伤等，并能判断孕后能否经阴道环扎。

5.前一胎正常经阴道分娩，下一胎是否就不可能发生宫颈机能不全？

答：不一定。导致宫颈机能不全的病因除了先天性发育不良外，还有一个另外一个重要原因，那就是宫颈的创伤如分娩、人流、诊刮、宫腔镜检查以及利普刀治疗等。

6.宫颈机能不全一般发生在多少孕周？

答：不一定。但一般发生在孕12周后。在孕12-36周前都有可能发生宫颈机能不全而导致的流产或早产。

7.如何选择经阴道环扎还是经腹环扎？

答：究竟是选择经阴道环扎还是经腹环扎是患者最为关注的问题之一。经阴道环扎和经腹环扎是两种不同的环扎方式，两者各有自己的适应症，各有利弊，相互不能完全替代，不能完全排斥，应该是相得益彰，相互弥补。就如同我们大力提倡促进自然分娩但并不拒绝阴道助产和剖宫产一样。

一般来说，宫颈阴道段在0.5cm以上者都可以经阴道完成手术过程，但若把握不好手术时机和技巧，失败率也高。即使有单纯的宫颈严重撕裂伤，只要有足够的宫颈阴道段长度（≥1cm），一般来说是可以在环扎术中通过修补来完成环扎手术的，它更适合于基层开展。它具有以下特点：①手术操作简单，创伤小；②一般不需要麻醉（紧急环扎需要麻醉）；③不影响分娩方式；④基层医院也能顺利开展；⑤患者费用低；⑥容易发生环扎线滑脱现象，但只要能加强术后的观察和管理，能及时发现、及时就诊，就不会有什么影响。一旦手术失败，最多只是流产而已。经腹手术主要适用于不能实施经阴道手术者如先天性宫颈发育不良，宫颈锥切后宫颈阴道段过短、宫颈严重裂伤等，它具有成功率较高的优势，但也存在操作复杂、创伤大、只能剖宫产终止妊娠等劣势，一旦手术失败或者妊娠中晚期发现胎儿畸形等需要终止妊娠时也只能开腹拆线甚至剖宫取胎。更适合于大医院开展。

一般来说，只要能选择经阴道环扎者最好是选择经阴道环扎。经阴道环扎最理想的又是择期环扎，只要把握好手术时机（手术节点）、掌握一定的所谓的技巧，加强术后的后期管理，成功率也在90%以上。紧急环扎只是择期环扎的补救措施，即使宫口开大到3-4厘米、羊膜囊突出在阴道内，也并非只有流产一个结局，实施紧急环扎还有50%以上的成功率，不要轻易放弃保胎的机会。但不能经阴道环扎者（孕前或孕时宫颈阴道段短于0.5cm者）一定要果断选择经腹手术。

8.如何选择经阴道环扎的手术时机？

答：如何选择经阴道环扎的最佳手术时机是一个比较专业的临床问题。所谓“最佳时机”意味着手术时间不能太晚（尽可能避免紧急环扎）也不能太早（手术太早可能诱发难以控制的宫缩而导致流产）。究竟如何选择，还是应该由有经验的大夫根据每一位患者的具体情况来确定。总之，决定各自的最佳时机不在于患者目前的孕周，而在于患者的宫颈情况尤其是宫颈外口的情况。一般来说，在患者上次流产前的2-4周，此次双胎妊娠者可能还需要提前2-4周。

“宫颈环扎越早做越好”？这是一个误区，有些孕妇甚至在14周前就要求做宫颈环扎，这个是错误的。事实上，单纯的宫颈内口扩张，但是外口没有扩张，是不会造成流产的，一般14周之前也不可能因为宫颈不好流产。如果早早就做宫颈环扎，一方面是宫颈太硬，不容易做环扎手术，对宫颈也不好；另一方面，如果宫颈受到刺激，可能会释放前列腺素，引起宫缩，反而可能会诱发早产。我们建议要根据个体差异选择一个最佳时机，这就是我们常说的择期手术，

9.在判断是否需要手术以及何时手术时机上，B超检查的宫颈长度是否起关键性作用？

答：不是。B超是最早和可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一，一般在妊娠12-16周开始，间隔2-6周连续监测，并且阴道B超优于腹部B超。B超可观察宫颈长度和内口开大程度，其中，内口开大度比宫颈长度更有意义。常用“T、Y、V、U”等来描述宫颈的形状，其中 “U”字形宫颈最危险，预示宫口即将开大、羊膜囊即将突出。但是B超往往不能观测宫颈外口的情况，并且，由于B超测定的标准不统一，往往B超策出来的宫颈“长度和宽度”不一定能真实反映宫颈的实际情况，更不能完全依赖于B超结果尤其是单纯依赖“宫颈长度”来判断是否需要手术以及何时手术。宫颈内外口如同一个房间的两道门，宫颈内口（第一道门）无论开多大，只要宫颈外口（第二道门）不开大，羊膜囊是不可能突出在荫道内的。所以，视诊和手诊才是决定是否需要环扎手术治疗的根本方法。有丰富经验的大夫所做的视诊和手诊比B超更有参考价值。

10.双胎妊娠是不是不能经阴道环扎？

答：能否经阴道环扎不在于是否是双胎，而在于其宫颈情况。当然，相对单胎妊娠而言，双胎妊娠环扎的失败率稍高于单胎妊娠，但如果不及时环扎的话，其失败率更高于单胎妊娠。只要能把握好手术时机，掌握好手术技巧，加强术后的观察和管理，成功率（胎儿安全降生）也能达到理想状态。

11.环扎前检查有霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ是否不能实施经阴道环扎？

答：孕期孕妇白带清洁度往往都为Ⅲ，也极容易合并霉菌性阴道炎。孕期宫颈血供非常丰富，抵抗力极强，加上环扎手术时常规都经过阴道消毒等处理，术后也会采取一定的预防性抗菌治疗，一般不会发生手术局部感染的可能。更何况孕期的霉菌性阴道炎并非几天就能治愈，一旦错过了最佳的手术时机，那才是得不偿失。所以，轻度的霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ不是经阴道环扎的禁忌症，但严重者尤其是没有错过手术时机者可以考虑先治疗阴道炎再实施择期环扎手术。紧急环扎时需要更为严格的消毒处理，因为一旦发生感染，轻则胎膜早破、流产，重则宫内感染危及母亲生命安全。

12.宫颈机能不全合并前置胎盘能否行经阴道环扎？

答：妊娠期前置胎盘的特点是在妊娠期间可能会随着妊娠周数的增高而出现阴道出血现象，甚至可能因为出血多需要提前终止妊娠。但环扎手术并不增加其阴道出血的概率和出血量，反而因环扎手术缓解了子宫下段的拉伸而减少出血量。可以简单地理解为：一个环扎手术不但解决了宫颈机能不全问题，而且还可能部分地缓解了前置胎盘的出血。所以说宫颈机能不全合并前置胎盘并非环扎手术的禁忌症。也不需要等到胎盘长上去了才能手术（其实，并非所有的低置胎盘都能长到正常位置）。

13.经阴道择期环扎明显优于经阴道紧急环扎，作为患者的我们怎样才能避免紧急环扎呢？

答：经阴道择期环扎明显优于紧急环扎，但相当一部分患者往往就诊时病情已经发展到宫口开大3-4cm、羊膜囊突出在阴道内。作为患者，你们需要注意一下几点：①无论是否有过流产、早产史，孕14周后或在上次流产前4周开始应该不定期通过B超监测宫颈长度、内口开大情况，B超是最早和最可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一；②妊娠任何时期如果出现骨盆压迫感、下坠感等不适时，尤其是阴道内有“鼻涕样”分泌物时，甚至阴道内有“清水样”分泌物时，往往说明宫口已经开始开大，甚至可能有羊膜囊突出现象，应该及时去医院就诊，并一定要让大夫做一个简单的妇科检查；③再次B超（最好是经阴道B超）检查。

14.如果孕妇的宫颈外口扩张2公分以上才发现，还有办法挽救吗？

答：有些医生认为，如果患者就诊时宫颈外口已经扩张到3-4公分，伴有羊膜囊鼓出到阴道内，保住胎儿的希望已经不大了，往往只能采取“倒控”（平卧甚至头低臀高位）的方式被动保胎，事实上，经我们数十例临床处理和观察，只要掌握好手术的技巧，紧急根据环扎手术的成功率也能有60%。如果不做处理，羊膜囊长时间暴露在阴道里面会干扰会导致破水早产，希望大家不要放弃机会。

15.择期经阴道环扎不需要麻醉吗？

答：不需要。因为宫颈本身没有感觉神经，在宫颈上的操作不会给患者带来疼痛感觉。导致患者术中不适的因素包括有：①暴露手术视野时窥阴器撑开阴道可能带来不适感；②手术中缝合针不小心刺到阴道壁可能带来疼痛感；③手术打结刺激迷走神经时可能带来不适感。不需要麻醉不但避免了麻醉的风险，也减轻了患者的经济负担，同时也利于患者术后早期下床活动。

16.有患者问“低位环扎”是否比“高位环扎”成功率低？

答：环扎分为经阴道环扎和经腹环扎。经腹环扎的部位在宫颈内口水平，经阴道环扎在宫颈阴道段水平。我理解的所谓“高位环扎”可能有两种情况：①环扎在宫颈内口水平的。这种情况的话，“低位环扎”与“高位环扎”的区别就是经阴道环扎和经腹环扎的区别；还有一种可能就是：所谓“高位环扎”其实就是指经阴道环扎的环扎部位尽可能接近宫颈阴道段的最高位置（接近阴道穹隆部），所谓“低位环扎”就是指经阴道环扎的环扎部位可能接近宫颈阴道段的最低位置（接近宫颈远端）。其实，无论是择期还是紧急经阴道环扎，都有一个基本的原则，那就是所有的经阴道环扎的环扎部位都应该尽可能接近宫颈阴道段的最高位置（接近阴道穹隆部），只有这样环扎效果才好，也只有这样才能有效地避免环扎线滑脱。这样理解的话，自然“低位环扎”比“高位环扎”的成功率低一些了，但这正是我们手术过程中最需要注意的手术技巧之一，我们不是经常这么说吗：“环扎手术虽小，但技巧性极强”？手术中的技巧决定手术的成败。

17.环扎后如何控制宫缩？

答：无论是经阴道环扎还是经腹环扎，手术后出现不同程度的宫缩（不规律甚至规律宫缩）是必然的，几乎可以说是100%的患者都会出现宫缩的。但术后宫缩的强弱、持续时间、频率以及是否带来危害等与多种因素有关，主要的影响因素有：术前宫缩的控制好坏、手术刺激的程度和手术时间、打结技巧、宫腔压力、先露等压迫宫颈、术后过度的活动、患者是否紧张等有关，其中以手术技巧最为关键。一般来说，术后15-30分钟开始，2-3小时达高峰，持续1-2天。

术后规范控制宫缩显得尤关重要，但这是一个更加专业的问题。就患者而言，首先应该保持一个乐观和良好的心态，缓解精神压力，其次是要密切配合医疗。事实证明，只要合理、规范地治疗，98%以上的患者在术后都能很好滴控制住宫缩。

18.环扎线滑脱是经阴道环扎最常见的并发症吗？什么原因可能导致环扎线滑脱？它带来的危害是什么？

答：是的。导致环扎线滑脱的原因主要有以下几个方面：①术后宫缩控制不理想；②宫颈条件不好（宫颈过短、宫颈壁过薄；③手术操作技巧把握不到位；④术前宫缩控制不理想；⑤术后过度活动（尤其是坐车颠簸）。带来的危害可能是宫颈局部出血和宫口再次开大、羊膜囊突出，甚至导致流产或早产。但只要及时发现并及时采取补救措施（二次环扎），一般能避免流产或早产的发生。所以，手术后严密观察和及时诊治是避免发生流产或早产的重要因素。

19.环扎线滑脱前有什么症候？

答：滑脱后宫口开大前，可能有盆腔下坠和压迫感；滑脱后宫口开大后，可能有“鼻涕样”分泌物；滑脱后羊膜囊突前，可能有“清水样”分泌物；滑脱后羊膜囊突后，可能有不同程度的宫缩。

20.如何区分生理性宫缩和病理性宫缩？

答：生理性宫缩指的是强度不大、时间不长、频率不高的宫缩，它最大的特点是不至于导致宫颈展平、宫口开大。其实，正常孕产妇在妊娠中晚期都存在有不同程度的生理性宫缩。病理性宫缩指的是强度较大、时间较长、频率较高的宫缩，它最大的特点是能导致宫颈展平、宫口开大。但临床上往往难以鉴别，这也是患者和大夫都最为纠结的地方。宫颈机能不全的患者可能经历了数次巨大的流产或早产的打击，精神非常紧张，此时生理性宫缩容易转化为病理性宫缩，在宫颈条件不好的情况下，生理性宫缩也可能导致宫颈撕裂、环扎线滑脱现象。

21. 如何区分胎动和宫缩？

答：胎动往往是局部的、游走的感觉，强度不大，时间不长，没有肚子发紧感，更不至于导致宫颈展平、宫口开大。而宫缩往往是整个子宫发紧感，有一定的强度，持续一段时间，可能导致宫颈展平、宫口开大。

22.经阴道环扎术后能否下床活动？

答：平躺时子宫对宫颈的压力变小，尤其是屁股抬高一点，压力就更小，因此很多大夫建议宫颈机能不全的患者卧床休养。只要能把握好手术时机，掌握好手术技巧，加强术后的观察和管理，宫颈能在2-4周左右恢复到正常形态，这样，下床活动是完全可能的，甚至可以考虑做一些轻微的体力活动，更不建议长期卧床。单纯的所谓“倒控”不但没有意义，反而带来精神压力过大、血液循环不良、消化功能不佳、四肢肌肉萎缩、睡眠状态不良等并发症，尤其是便秘可能导致腹压过大等。

23.手术后如何观察？

答：再次强调术后观察的重要性。与经腹环扎相比，经阴道环扎有一个比较明显的不利之处，那就是容易出现环扎线滑脱现象。滑脱的原因固然与宫颈的自身条件如长度、厚度有关，但也与环扎手术的时机、手术技巧以及手术的后宫缩控制是否良好等有关。一旦环扎线滑脱，就失去了环扎的作用，也意味着本次环扎手术失败，但只要能及时发现并及时再次手术，还是能避免流产和早产的。一句话：“滑脱”不要紧，关键在于能否及时发现和处理。环扎手术一般在妊娠中期，术后还有漫长的10-25周。手术即使做得再好，没有良好的术后管理最终还是会失败（手术成功的标准为胎儿安全降生）。完成环扎的过程手术只是万里长征走完第一步，后面还有9999步需要行走。

观察的内容：除了常规产检内容外，环扎术后的患者更需要通过简单的妇科检查（窥阴器检查）密切观察环扎线是否滑脱、颈外口是否开大。观察周期基本同常规产检周期：24周前每4周一次，24-36周每2周一次，必要时随时观察。同时可以结合B超观察宫颈长度和内口开大的程度（只要环扎线没有滑脱、外口没有开大，B超检查的意义不大）。

24.宫颈机能不全的孕妇可以顺产吗？

答：当然可以顺产，只要在临产前拆线，宫口很快就开全了，其实反而比一般孕妇更容易顺产。宫颈机能不全不是剖宫产的手术指征，相反更加促进了经引道分娩的速度。

25.最理想的手术模式

答：对于明确诊断宫颈机能不全，尤其是宫颈外口有开大的趋势者，大家不要抱有侥幸心理，该手术治疗的一定要手术治疗，所谓的“倒控”等只能是治标不治本，只适应于宫口开大进展缓慢的患者，宫颈环扎才是治疗的根本。经有丰富经验的妇产科大夫所做的手诊，视诊再结合B超情况来决定是否需要手术以及何时手术。环扎手术的唯一目的就是为你们保住孩子，在能保住孩子的基础上，手术方式越简单越好。需要手术治疗者，应尽可能实施择期环扎。择期环扎成功率在95%以上，紧急环扎虽然也能挽救一部分胎儿，但其成功率只能在50%-60%之间。做好充分的术前准备，强调手术技巧，加强术后管理（最理想的是能随时找手术者做术后观察和管理），及时发现和处理环扎的并发症。

强调一点：环扎手术虽小，但单技巧性极强。俗话说，台上三分钟，台下十年功。环扎手术看起来简单，但也确实存在有许多的手术技巧。手术当中以及手术后期管理稍有不慎就可能导致手术失败。手术唯一的目的是保住孩子，并非只是完成手术过程。保障孩子安全降生才是硬道理。建议大家找有一定经验的大夫更能提高成功率。

最后，让我们妇产科大夫们把宫颈环扎这朵特殊的“玫瑰花”（红色妖姬）献给你们这些特殊的女人。

微信：yanghuaguang2011

电话：13572289361

13347431106

本文系杨华光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。