布鲁菌病

布鲁菌病又称波状热，是布鲁菌所引起的动物源性传染病，临床上以长期发展，多汗乏力，关节疼痛，肝脾及淋巴结肿大为特点。

布鲁菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜，根据储存宿主、生化、代谢和免疫学的差异分类，布鲁菌属分为6个种19个生物型，牛种（流产布鲁菌）猪种，羊种（马耳他布鲁菌）犬种、绵阳附睾种，沙林鼠种，其中前四种对人类致病。其致病力有所差异。

布鲁菌含20余种蛋白抗原和酯多糖，其中酯多糖在致病中起重要作用，该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，但在自然环境中生存力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中，能生存4个月左右，加热六十度或日光下暴晒，10-20分钟可杀死此菌。

（一）传染源 目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。

（二）传播途径

1.经皮肤及黏膜接触传播 直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、娩出物；在饲养、挤奶、剪毛及屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经受损的皮肤或眼结膜感染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。

2.经消化道感染 食用含菌的乳类、水、和食物而感染你。

3.经呼吸道感染 病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。

4.其他 如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病

本病的发病机制较为复杂，细菌、病毒以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。

病菌自皮肤或黏膜侵入机体，随淋巴液到达淋巴结，细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、皮、淋巴结、骨髓等处的单核-吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而活痊愈。如果免疫功能不健全，或者感染的菌量大、毒力强，则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发，如此反复成为慢行感染。此外，变态反应可引起病理损伤。

本病的病理变化极为广泛，几乎所有器官组织均可被侵犯，其中以单核-吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生，慢性期则可出现由上皮细胞，巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等常有轻重不等的病变。

潜伏期一般1-3周，平均2周，也可长至数月甚至1年以上。临床上可分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染、慢性感染、局限性感染和复发。急性感染，指患者3个月以内；亚急性感染，3”个月到1年；慢性感染，1年以上。

（一）亚临床感染 亚临床感染常发生于高危人群，血清学检测30%以上有高水平的布鲁菌抗体，不能追溯明确的临床感染史。

（二）急性和亚急性感染 病多缓起，主要症状为发热、多汗、乏力、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为不规则热，5%-10%出现典型的波浪热，其特点为：发热2-3周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次，故又曾称本病为波状热。多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，呈游走性，主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性，占男性患者的20-40%，由睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧。肝、脾、淋巴结肿大常见。其他尚可有头痛、神经痛、皮疹等。

（三）慢性感染 慢性感染可由急性期发展而来，也可无急性期病史而直接表现为慢性，本期表现更是多种多样，基本上可分两类，一类是全身性非特异性症状，，类似神经官能症，和慢性疲劳综合征；另一类是器质性损害，其中以骨骼-肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌腱，肌腱挛缩等，神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如皋睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。

（四）局灶性感染 布鲁菌可以局限在几乎所有的器官，最常具现在骨、关节、中枢神经系统，表现为相应临床症状和体征。

（五）复发 经抗菌治疗后约10%的患者出现复发。往往发生在初次治疗结束后3-6个月。复发往往与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。

（一）白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加，可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期加快，慢性期则正常或偏高，持续增速表示有活动性。

（二）病原学检查 取血液，骨髓、组织、脑脊液等做细胞培养，急性期培养阳性率高。

（三）免疫学检查

1.平板凝集试验 虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初选。

2.试管凝集试验（SAT） 滴度为1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++级以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度1:10++及以上。

3.补体结合试验（CFT） 滴度1:10及以上。

4.布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb） 滴度1:400++及以上。

（四）特殊检查 并发骨关节损害者可行X线检查。有心脏损害可做心电图。有肝损伤做肝功能检查。对于重大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。

（一）血液系统 可见贫血，白细胞和血小板减少。血小板减少行紫癜的发生率为1-4%。

（二）眼睛 可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经乳头水肿及角膜损害，多见于慢性布鲁菌病。

（三）神经系统 发生率为3-5%。可见脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎：脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白质增多，葡萄糖轻度减少。细菌培养及抗体检测均可出现阳性。

（四）心血管系统 主要为心内膜炎。病死率较高。此外，偶可见心肌炎、心包炎、主动脉炎等。

（五）其他 妊娠妇女罹患布鲁氏菌病如不进行抗菌治疗，流产、早产、死产均可发生。此外，肝脓肿、脾脓肿、肺炎、肾小球肾炎、胸膜炎等均与人报道。胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。

急性、亚急性感染通过流行病学接触史、临床表现和实验室检查作出诊断：1.流行病学接触史：有传染源密切接触史或疫区生活接触史；2.具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病：3.实验室检查：病原分离、试管凝集试验等检查阳性，凡具备1.2.项和第3.项中的任何一项检查阳性，即可确诊为布鲁菌病，慢性感染者，和局灶性感染者诊断有时相当困难，急性亚急性感染通过流行病学接触史，临床表现和实验室检查作出诊断，一，流行病学接触史，有传染源，密切接触史，或一区生活接触史，二，具有该病临床症状和体征，并排除其他疑似疾病，三，实验室检查，病原分离，试管凝集试验等检查阳性，凡具备一二项和第三项中的任何一项检查阳性，即可确诊为布鲁菌病，慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难，获得细菌培养结果最为可靠。

本病急性和亚急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者如伤寒、结核、类风湿性关节炎、淋巴liu瘤胶原病等，慢性感染则需与慢性骨关节病，神经官能症，慢性疲劳综合征等进行鉴别。

本病一般预后良好，经归范治疗，大部分是可治愈的。在死亡病例中，主要的致死原因是心内膜炎，严重的神经系统并发症等。少数病例可以遗留骨和关节的器质性损害，失肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症。因诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例，其治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。

（一）急性和亚急性感染

1.对症治疗和一般治疗 注意休息、在补充营养的基础上，给予对症治疗。

2.病原治疗 应选择能进入细胞内的药物，且应采用联合治疗。

（1）成人及8岁以上儿童：WHO首选多西环素（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合利福平（每次600-900mg，每天1次，口服，6周）或多西环素每次100mg，每天2次，口服，6周）联合链霉素（每次1000mg，每天1次，肌肉注射，2-3周）。如果不能使用上述药物或效果不佳，可采用多西环素联合复方磺胺甲噁唑或利福平联合氟喹诺酮类药物。

（2）8岁以下儿童：可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗，也可采用利福平联合氨基糖苷类药物治疗。

（3）孕妇：可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗。如果在妊娠十二周内发生不如菌病，可选用三代头孢菌素类药物联合复方磺胺甲噁唑，可减少妊娠中断的发生；药物治疗，对孕妇存在潜在的危险，应权衡利弊使用。

（4）并发症：合并中枢神经系统疾病，必须采用易于渗透血脑屏障的药物，同时疗程应适当延长，应用多西环素、链霉素联合利福平或复方磺胺甲噁唑共6-8周；合并心内膜炎，也可采用上述治疗方案，但常需同时采取瓣膜置换术，疗程也可适当延长；合并睾丸炎，除采用多西环素联合利福平外，可短期加用小剂量糖皮质激素，合并脊柱炎，应采用多西环素联合利福平，可延长量疗程至8周或以上，必要时外科手术治疗。

（二）慢性感染 治疗较为复杂、脱敏治疗及对症治疗。

1.病原治疗 与急性和亚急性感染者治疗相同，必要时需要重复治疗几个疗程。

2.脱敏治疗 采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。

3.对症治疗 根据患者的具体情况采取相应的治疗方案。

对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜，加强畜产品的消毒和卫生监督，做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物治疗。