成功救治93岁腹主动脉瘤髋关节置换术后上消化道大出血患者

2016年2月17日，对于南医三院介入血管外科来说，又是忙碌的一天。在紧张有序完成7台既定的血管外科手术后，晚上9点，住院总医师接到省内某一医院骨科来电：有一位4年前确诊腹主动脉瘤的93岁患者在髋关节置换术后6小时出现呕血，继而出现柏油样便和血色素进行下降，考虑为上消化道大出血。当地医院在组织全院力量进行输血、抗休克、纠正凝血功能紊乱和会诊后，一致认定单纯的对症处理难以奏效，可能需要针对出血灶进行积极干预。考虑到患者高龄、心肺肾功能差和合并腹主动脉瘤，贸然开腹探查可能面临患者难以度过麻醉和手术关；而且患者的腹主动脉瘤俨然是一颗“不定时炸弹”，随时破裂。综合考虑后，该院联系到我院介入血管外科。经过科内短时间分析讨论，认为有可能进行腹腔内脏动脉造影，明确出血灶进而在血管腔内进行栓塞止血。基于上述考虑，我院介入血管外科医护团队紧急赶到该医院ICU进行会诊。

93岁的廖老伯，多次因“高血压、腔隙性脑梗塞和髋膝关节退行性变、糖尿病”住院，4年前在检查是发现腹主动脉瘤合并主动脉严重钙化，多名外院专家会诊后考虑年龄大、腹主动脉瘤解剖学条件欠佳和基础疾病多而对腹主动脉瘤的治疗持谨慎态度，保守治疗至今。2周前不慎摔倒，导致左股骨颈骨折，经过2周对症处理和全身重要脏器支持治疗，该院顺利在全麻下行“髋关节置换术”，术后6小时出现上述情况。我院介入血管外科团队和当地医院骨科、心内科、普外科及ICU全体医生认真查看患者病史、体查、检查结果等，研究讨论诊治方案。考虑到廖老伯刚刚全麻下进行了一个四级骨科手术、存在高龄、血流动力学不稳定、心肺肾重要脏器功能代偿性不佳、麻醉耐受欠佳、凝血功能异常等因素，我院介入血管外科医护团队建议：对于此类病人出现急性消化道出血情况下，主张在出血活动期急诊行肠系膜动脉和（或）腹腔动脉造影，发现出血病灶或可疑出血病灶，进而行超选择性血管造影和经微导管灌注血管收缩药物或栓塞治疗，该方法安全简便、疗效迅速可靠及对患者全身综合状态要求低。该方案很快得到该院院长和所有相关学科专家的共识和达成一致意见：首选腔内寻找出血“元凶”，在治疗过程中如出现腹主动脉瘤破裂，则立即予以腹主动脉瘤腔内修复术；如出现多次尝试栓塞出血血管失败，则协助普外科备开腹手术。管床医生与病人家属告知后达成一致同意选择介入治疗备开腹止血手术的方案。

方案确定后，经过多方协调，在麻醉师的精心监控下，患者安然转运到DSA手术室。我院介入血管外科医护团队小心翼翼将导丝导管安全通过粥样硬化斑块密布的腹主动脉瘤节段，逐步造影前进，最终在严重钙化斑块狭隙中寻及腹腔干开口，造影明确出血血管为胰十二指肠动脉上下分支，以微导管小心翼翼导入四枚弹簧圈后，出血停止了，血压慢慢开始回升。此时在操作室外面的医院相关人员松了一口气，相关人员通知取消开腹手术。三天后，据了解患者目前恢复良好，已无再有消化道出血现象，再经相关的治疗后即可出院。

随着制酸治疗的规范化，越来越的胃十二指肠溃疡得以良好控制，出现继发大出血的急诊病例大大减少，但是应激状态下上消化道溃疡出血越来越多，且趋于高龄、全身情况差和基础疾病多，已成为目前上消化道出血的主要组成。针对该疾病，经皮腔内出血血管栓塞日益成为一个治疗上的不二选择。