甲状腺术中神经监测技术

甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键。早在19 世纪30 年代，有学者提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准。然而，由于喉神经复杂的解剖变异，即使甲状腺术中喉神经解剖步骤及手术技巧日臻完善，甲状腺术中喉神经损伤的报道仍然存在。Shedd（1966年）及Flisberg（1970 年）提出甲状腺手术中用神经监测仪，直接通过电生理刺激了解术中有无喉神经的损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。随着监测设备的不断改进，监测步骤的不断标准化，此项技术成为甲状腺术中判定喉神经功能，预防喉神经损伤的有效辅助手段。近年，在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到40 %~90 % ，在我国也逐渐被外科医生认可和推广应用。

神经监测可辅助识别喉返神经，轻松分辨神经与血管、运动神经与感觉神经，快速限定喉返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度，以最小的创伤，最大限度地确保神经功能完整性。大量循证医学证据表明，甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的，辅助实施神经监测可提高喉返神经保护安全性、科学性。

神经监测原理是根据术中电流刺激使运动神经发生神经肌电反应，接收电极将神经支配肌肉释放的肌电信号形成肌电图波形及提示音，以辅助外科医生了解术中有无喉神经损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。术中神经监测的核心步骤是“喉返神经监测四步法”，即：（1）识别喉返神经前，于甲状腺下极水平探测同侧迷走神经肌电信号（V1 信号），既可排查监测系统是否运行良好, 又能辅助预警非返性喉返神经；（2）于气管食管沟内定位喉返神经走行区，显露喉返神经并进行探测（R1 信号）；（3）全程显露喉返神经后探测显露神经最近端（R2 信号）；（4）术野止血后，关闭切口前，或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号（V2 信号）。 喉返神经作为迷走神经下游神经，通过对比迷走神经肌电信号能够更加全面反应术中喉返神经功能变化。通过四步法获得的数据，对比V2 与V1，R2 与R1 信号，如信号无明显减弱，提示喉返神经功能完整；如R2 及V2 信号丢失, 排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响,则提示喉返神经损伤。应用神经监测显著降低暂时性喉返神经损伤发生率。同时我们发现了很多以往不被重视的操作，均可引起肌电信号的明显减弱，如结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血及吸引等，这些操作如果不够精细也可引起肉眼难以判定的神经功能改变，甚至导致暂时性喉返神经功能损伤。因此应用术中监测及时分析损伤机制，解除损伤原因（离断结缔组织束带、尽早解除错误的钳夹或缝扎），利于神经功能恢复。术中神经监测还可以起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，减少解剖范围及损伤发生率。

术中神经监测时，应用探针直接探测喉上神经外侧支或紧邻区域，会引起环甲肌震颤。探测前应用刺激电流直接探测环甲肌以区别探及神经时肌肉的反应。再探测咽下缩肌与环甲肌连接处，可提示喉上神经外侧支距离咽下缩肌的深度，是定位喉上神经外侧支最好的标志。当游离钳夹前，探测组织如未出现环甲肌收缩，可排除喉上神经外侧支存在，再进行离断，可进一步提高安全性。值得一提的是，喉上神经外侧支支配环甲肌后，继续走行进入喉内腔，支配声带的前1/ 3，术中神经监测偶尔可捕捉到微弱的肌电波形，但尚难以用于定位及神经功能评估。

术中神经监测可帮助85 ％的初学者顺利寻找喉神经，给外科医生提供了神经功能量化指标，辅助外科医师应对复杂解剖结构，巧妙躲避危险区域，聆听神经提示音下眼耳并用，“ 点切”肿瘤，成为肉眼识别保护金标准的有效辅助工具。外科医师凭借精湛的技术，在术中神经监测的辅助下，进一步降低喉返神经损伤的发生，提高手术安全性和彻底性，已成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。