治疗复杂前交通动脉瘤，双侧颈动脉造影“三维融合”必不可少

转自我的好友——怪咖公众号：怪咖读论文

记得5年前，同事第一次带我去长海医院导管室，看见显示器上有个巨大的椭圆形动脉瘤，忍不住嘀咕了一句：“哇~好大的一颗蛋！”同事头上立刻三条黑线，一定后悔带我进来。黄教授扭过头，丢来一道鄙夷的侧目，当时感觉他眼白都不够用了。这么多年过去，我一直在认真学习，但还是觉得，动脉瘤，它就是一个血管下的蛋。只是这个蛋不仅不能吃，搞不好还会爆，一旦爆炸，非死即伤，是个名副其实的定时炸弹。

据说每100个国人中，就有3个动脉瘤携带者，比例高得吓人！而且它好发于年轻人，这也许是因为动脉瘤往往和血管发育变异有关系。说实话，我常常想去给自己做CTA看一下。在脑血管意外中，动脉瘤的发病率排第三，但死亡率却排第一，其凶险程度位居脑血栓和高血压脑出血之前。第一次出血，死亡率为20~40%，第二次出血，则高达60~80%，何等凶险的蛋啊！

颅内血管瘤的分布不是均匀的，近40%的动脉瘤分布在前交通动脉上，这个事情很有意思。作为一个工程师，深感上帝造人之精妙。大脑此等重要的器官，最怕缺血缺氧，于是他老人家给大脑接了三条动脉：左、右颈内动脉和基底动脉。这三条动脉在脑子里彼此相连形成一个环，这就是大名鼎鼎的Willis环。如果有一条血管堵塞，其它两条血管依然可以通过Willis环给整个大脑供血，高级吧！

但是，如此精妙的设计也不是完美无缺的。

第一，几条血管相互连接，连接处的血管平滑肌组织最为薄弱。就好比大楼里的自来水系统，往往水管连接处最容易出问题。

第二，由于靠近心脏，这三条血管中的血流压力比较大。Willis环长期抵抗高压乱流，如缓冲池一样保护着远端血管，但同时这对Willis环造成了很大冲击。所以，动脉瘤容易长在Willis环上。尤其是前交通动脉，它是连接左右半脑血供的咽喉之地，出问题的可能性也更高。

帝造人这活儿吧……也只算干了半截，留了这么多后患给脑外科医生。

在此项研究中，Lee教授的团队主要研究的就是前交通动脉瘤。原因有二：

其一，此处动脉瘤发病率最高，数量巨大，是颅内动脉瘤临床科研的主战场。我很欣赏Lee教授的精神，要胡牌就要做一副大的。

其二，此段狭小的血管解剖结构极其复杂，动脉瘤可能同时有多个血供动脉，还有穿支，多变异，非常难搞清楚。一不小心搞错了，就有可能瞎只眼或是半身不遂。

让我们看两个真实的病例来加深理解：

CASE 1: 51岁男性，因无缘无故的头痛入院，血管造影发现大脑前交通动脉有一枚2.5毫米的动脉瘤。医生决定进行“动脉瘤夹闭术”来治疗。

动脉瘤夹闭术原理图：简单地说，就是在开颅的情况下，医生在显微镜下，用特制的金属夹夹住动脉瘤的颈部，阻止血液流入瘤体，以防止动脉瘤破裂。

对右侧颈内动脉进行三维造影，可见动脉瘤形态清晰。于是，我们年轻的医生就很自信地依据

单侧的血管造影，判断出动脉瘤瘤颈夹闭的位置，释放了金属夹，如图中白色实线所示。

术后病人出现了行为异常和神经功能恶化，CT平扫证实大脑左前叶出现梗塞灶。手术的问题出在哪了呢？

师兄师弟济济一堂，把过去的片子录像调了出来。大老板二老板亲自坐镇，认真分析病例，总结经验教训。原因很快查明，大脑前交通动脉瘤往往同时受到双侧动脉影响，所以左右侧颈动脉的三维造影都要做，而且要融合起来看。现在，基于融合图像，对于瘤颈位置的判断就截然不同了，如图中虚线所示。

而且，在融合图像的背后发现，前交通动脉有一条当初没有发现的重要分支。由于错误地选择了夹闭位置，这条分支也被牺牲掉了，最终造成了术后病人左前叶的梗塞。

教训是深刻的。年轻医生判断仓促，虽然当时也做了双侧颈动脉造影，但是并没有通过图像融合，全面地分析前循环动脉瘤的血管解剖结构，闭掉了本该保留的分支血管，造成了术后并发症。连术者本人事后也承认，如果能够认真阅读双容积图像，此类失误是可以

避免的。感谢Lee教授诚实地报告了这个病例，让更多人意识到这种风险的存在。

CASE 2：57岁女性，在前交通动脉处发现一枚直径4毫米的宽颈动脉瘤。医生决定施行“支架辅助弹簧圈栓塞术”。

支架辅助弹簧圈栓塞术原理图：通过血管内介入，在动脉瘤处释放金属支架作为依托，然后在动脉瘤瘤体内填满弹簧圈，阻止血液进入瘤体，防止动脉瘤破裂，尤其是对于宽颈动脉瘤非常适用。

在治疗颅内动脉瘤方面，“夹闭术”和“栓塞术”的关系，就好比是华山剑派“气宗”和“剑宗”的关系，一个走开颅从血管外处理，一个走介入从腔内治疗。两大流派各有千秋，又相互竞争，大师层出不穷，斗法跌宕起伏，简直就是一台《天龙八部》，以后有机会再说。

这是术前的核磁血管成像，对于大脑前动脉和前交通动脉这一堆乱麻，基本还是看不清，医生也只好就这么上台吧。

借助左侧颈内动脉三维造影，看得是更清楚些了，可见前交通动脉瘤有泡状突出。然而，图上白三角所标记的残端是啥呢？是动脉瘤，还是连接两条大脑前动脉的血管的残端呢？还要再做一次对侧的三维造影看看。

哈利路亚！世界完整啦！观察融合后的双容积图像，可以确定此处是个由前交通动脉和大脑前动脉形成的复杂网状结构，而这一丝残端果然来自对侧的大脑前动脉。术者信心大增，于是在载瘤血管上画了一条黑线，在此处释放了一枚支架，准备下一步送入弹簧圈。

一切完美的开始之后，总有一个不如意的“但是”。不出所料，这次又有个“但是”：送弹簧圈的微导管，从原来那边的载瘤动脉怎么也过不去了。捅啊捅，真着急。监护在边上滴滴地响，汗水在铅衣里哒哒地流。时间长了容易出事，万一血管痉挛如何是好？急中生智，医生突然眼前一亮，不是还有条对侧穿支吗？赶紧把融合图像再调出来，试试走对侧穿支也许可以。果然，微导管一下就滑了过去。真是天无绝人之路啊！哈利路亚，上帝关上了一扇门，还给俺留了个小窗。

好了，精彩病例分享完毕，最后还是要总结一下。我们做科研的人，千万不要只停留在事物的表面，发现事物背后的规律才是我们的终极目的。如果病例是事实，那什么才是真理呢？对于前交通动脉瘤，双容积成像的价值到底有多大呢？方法论如下：

由两名神经外科医生和两名神经介入科医生以非融合图像为对照，回顾性分析2014年1–8月间共计38例未破裂前交通动脉瘤病人的双容积图像。结果，只在1个病例中发现双容积成像有劣势，另4例中发现无明显优势，而剩下的33例中，都发现双容积成像有不同程度的优势，体现出一定的医学价值。研究人员把双容积成像对于前交通动脉瘤的价值归纳成了以下五个方面：

第一，更完整的观察动脉瘤各自的残留特征。（令36%的病人受益）

第二，更好的确定动脉瘤瘤体。（令27%的病人受益）

第三，更好的区分出未充盈的A2段血管中真正的血管狭窄。（令67%的病人受益）

第四，更好的观察ACoAs血管复合体。（令100%的病人受益）

第五，更好的手术规划。（令36%的病人受益）

【怪咖寄语】

这篇精读缘于过年时我在海南碰到了赵师傅，他给我讲了一个奇葩的传奇，故事的起点就是一枚动脉瘤。富甲天下又如何，身价上亿又怎样，小小的动脉瘤倏然爆裂，一切就都灰飞烟灭！感慨良多，即便人生中多有不公，也不要太过纠结。人间世事，除了生死，哪件又不是闲事呢？觉得我们一生幸福的，也就是身边的几个人。能这么想，很多事就看淡了。