老年人的疼痛问题

----摘自中华医学会疼痛学分会网站

1 中国人口的老龄化问题
老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼。家家有老人，人人皆会老。关爱老年人，关注银发工程，也就是关心自己的将来。
自1999年进入老龄社会后，我国现已是世界上老年人最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。目前，我国超过60岁的老年人有1.43亿，21个省区市成为人口老年型地区。近20多年来，我国老年人口平均每年增加302万。2050年每10人中将有3名老人。因此，关心老人，发展老龄事业，将是我们每个人必然要承担的义不容辞的责任。尊老爱老是中华民族的优秀传统。而把为老人服务作为专项事业来开发，这是我们每一位炎黄子孙都要更新的观念，也是精神文明建设中的一件新事。
2 老年人疼痛的普遍性
随着老龄人口的增多和生活节奏的加快，以及在65岁以上的老年人群中，约80%患者至少有一种慢性疾病较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛，故各种疼痛的发病率升高。风湿、关节炎，骨折；胃炎、溃疡病；糖尿病；心绞痛；中风和癌症等许多疾病都可以诱发老年人疼痛的发生。许多老年人常年都生活在各种疾病的疼痛之中。这不仅严重地影响了老年人的生活质量，而且也大大地增加了全社会的负担。因此，老年人疼痛已经成为一个全社会都应当关注的普遍性的社会问题。
老年人疼痛是老年人晚年生活中经常存在的一种症状。许多临床医生以及老年人自己都认为随着年龄的老化，一方面准确感觉和主诉疼痛的能力降低；另一方面，不明确的疼痛和由此引发的不适感明显增加。目前，有关年龄老化过程对视觉、听觉等感觉器官功能的影响已有较明确的结论。老化过程是否也影响包括疼痛感觉在内的感觉过程，尚不十分清楚，但有一点应该明确，即疼痛并非是正常年龄老化过程中的必然产物，老年人疼痛也应得到正确的治疗。
3 老年人疼痛的流行发病趋势
流行病学研究资料显示，首次因疼痛就诊的患者，年龄多在15-45岁，老年人所占比例最低。但持续性疼痛的发生率，则老年人比例最高。其中18-30岁的发生率为7.6%，81岁以上的发生率为40%。65岁以上有80%-85%的人有一种以上的易诱发疼痛疾患。在老年人中，与退行性改变相关的慢性疼痛逐年增加；骨折的发生率与年龄呈正相关。一份对骨骼肌疼痛的调研表明，在颈、背、髋、膝、其他关节痛及关节僵直醒后疼痛6项症状的发生率中，青年人（平均年龄39.6岁）和老年人（平均年龄74.7岁）有明显差异。颈部疼痛老年人的发病率较低，而其他5种症状的发病率较高，且老年人的疼痛强度、功能受限和日常活动受限程度均明显突出。上述结果说明，在各年龄群中，随年龄增长，老年疼痛流行发生趋势为：（1）持续性疼痛的发生率老年人比例高于普通人群。（2）骨骼肌疼痛的发生率增高。（3）疼痛程度加重。（4）功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。
4 老年人疼痛的特点
（1）老年患者常有多种疾病同时并存，所以其中任何一种疾病都可以解释老年患者的症状。
（2）老年患者的反应不敏感，而且他们的精神因素也起很大的作用。所以，他们有时会较少地诉说疼痛感觉和影响疼痛的因素。
（3）有些疾病的隐袭性可延误诊治，如风湿性多肌痛，不典型的心绞痛。
（4）老年病人的疼痛由不可治愈性疾病引起的较为多见，如晚期癌症。
对大多数老年人来说，慢性疼痛是常见的病症。而疼痛往往被认为是中老年人器官老化及病变的一部分。对慢性疼痛的忍耐，可以引起慢性疼痛病症诊治的延误。持续的疼痛，可导致生活质量的下降，包括抑郁及残疾。老年慢性疼痛多为急性疾患与急性损伤愈合超过1个月后仍持续存在或与慢性疾患病理过程有关的疼痛，其持续性或反复发作性疼痛可延续数月至数年。据文献报道，随年龄增长持续性疼痛的发生率相应增加，且以退休、丧偶的老人发生率较高，女性多高于男性。疼痛好发部位以背部、下肢、头面部居多。疼痛对老年人特别是临终前老人的心理健康影响极大。慢性疼痛除影响中枢神经功能外，对植物神经系统的影响比急性疼痛更明显，且常表现为精神抑郁、失眠、食欲下降、生活活动兴趣低落等。
老年人较普遍地存在抑郁和紧张感，疼痛可加重此机率，且比其他年龄组严重。老年慢性疼痛与抑郁症之间有着明显的相关性，慢性疼痛主诉抑郁症状者老年组明显增多，抑郁症患者主诉疼痛不适的发生率亦明显高于其他组群。疼痛与抑郁症的因果关系，在不同人群间有所不同。例如，生活于正常环境中的老年人，多担负着诸多家务活动，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家务劳务，日常活动能力受限，即可产生悲观情绪，甚至怀疑自身存在的价值，最终导致抑郁症。即慢性疼痛→活动功能障碍→限制其日常活动能力→抑郁症。而对生活在疗养院、敬老院等有规律有组织的护理环境中的老人，由于生活环境的单调寂寞，远离亲人的孤独感，抑郁症成其为主要病因。主诉疼痛多为表达抑郁或消沉情绪的替代方式，以获得更多人的关注和爱护。因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给与疼痛治疗，而且需给予更多的精神关注和抗抑郁药物的协同治疗。
5 老年人疼痛的评估
评估是疼痛处理关键的第一步。评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。医务人员应注意影响准确疼痛评估的障碍，针对老年人的个体特点，适当应用疼痛评定量表，对老年人进行全面的疼痛评估。全面疼痛评估既包括疼痛强度的单维测量，也包括疼痛经历的多维全面评估。内容有疼痛强度、性质、部位、开始发作及持续时间、加重或缓解因素、体检、既往疼痛经历与知识、用药史及心理、社会和功能评估等。病人的自诉仍然是评估疼痛的存在及其强度唯一最为可靠的指征。应将通用的评估工具及其他书面材料作适当调整，以补偿老年人听力与视力的损害。给病人足够的时间理解疼痛评估的内容及回答。选用一种疼痛强度评估工具，要老年人设定可忍受的疼痛水平。对不能交流、文盲及认知功能受损病人的疼痛评估是一大挑战，可供疼痛评估的行为表现有非言语暗示和行为、发声、面部表情、行为的改变等。家庭成员也可提供“代理”疼痛评估。
6 老年人疼痛的处理原则
与年轻人一样，老年人常常经历急性疼痛、癌痛和慢性非恶性疼痛，但原因可能不同。应常规评估老年人的疼痛，以及疼痛有无改善、恶化或疼痛治疗的并发症。
（1）急性疼痛
急性疼痛主要是疾病或损伤(如骨折) 的一个症状，为了减轻慢性疼痛和改善生活质量，越来越多手术治疗的老年人也常常经历急性术后疼痛。急性疼痛应每2～4小时评估1 次，疼痛轻微或得到较好控制时可每8小时 1 次。老年人术后疼痛可能比年轻人更严重，更持久。许多老年人有慢性疼痛疾患，因此，在围手术期间必须同时处理病人的慢性与急性疼痛。应让病人理解除了手术及术后护理内容以外有关疼痛的问题，包括如何描述疼痛、向谁主诉疼痛，以及有关疼痛缓解措施的内容。老年人使用平衡镇痛法可最大限度地减少任一药物大剂量时的潜在副作用，常结合使用的3 种药物为阿片类药、非类固醇抗炎药及局麻药。对于严重的术后疼痛，可硬膜外使用一种阿片类药和局麻药、口服或注射非类固醇抗炎。术前超前镇痛，可减少所需阿片类药的剂量，因而最大限度地降低潜在的副作用如镇静、呼吸抑制、尿潴留及便秘。
（2）癌痛
老年癌症患者的生活质量有赖于疼痛症状的控制、镇痛药的适当使用以及阿片类镇痛药相关副作用的处理。对癌痛应用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛原则，可使70 %～90 %的病人达到满意的疼痛缓解。方法是依据病人疼痛水平开始治疗，建议一阶梯用非阿片类药，无效时下一阶梯包括阿片类药，重度疼痛时先用阿片类药。非阿片类药能增强对阿片类药的反应，如果对最初的非阿片类药无反应，下一步应该用阿片类药。
（3）慢性非恶性疼痛
慢性非恶性疼痛指的是持续6 个月以上、对常规治疗反应不佳、比其他类型疼痛影响更多病人的一类疼痛。老年人经常经历持续的慢性非恶性疼痛，有代表性的是关节痛、腿痛和背痛。老年人慢性疼痛常常是退行性病变如骨关节炎的结果，可能引起严重的不良后果。
最近，美国老年学会对老年人慢性疼痛的处理提出10条重要建议：
（1）缓解疼痛是首要考虑的：无论何时，当您感到疼痛时，寻找疼痛缓解的治疗方法和确定其原因一样重要。
（2）请详细向医生描述疼痛，以便让医生评估疼痛的严重程度。
（3）消炎止痛药物不能作为常规使用：非甾体的消炎止痛药物，如布洛芬和阿司匹林对老年病人会产生明显的副作用，如消化道副作用等。
（4）对轻度至中度的肌肉骨骼疼痛，首先考虑用乙酰氨基酚（泰诺林）治疗。（5）对重度的疼痛，可使用麻醉性镇痛剂。镇痛剂对缓解中度至重度的疼痛，止痛作用是肯定的。不过，由于病人体质及个体对药物反应的差异，选用此类药物，还必须由医生开处方并判定药物的疗效。
（6）对神经病理性疼痛，医生往往运用某些非镇痛剂类的药物，暂时性导致病痛的消失，这类病人需医生的密切观察。
（7）不能单独依靠药物止痛。非药物治疗，包括对病人的健康教育、康复训练及其他相关的项目，也可以配合药物治疗单独或联合运用。同时也是许多慢性疼痛病人的健康保健计划不可缺少的一部分。
（8）当疼痛持续存在时，可考虑运用多种缓解疼痛的综合方法，以达到缓解病人疼痛的目的。
（9）严格控制获得麻醉性镇痛剂的途径。由于麻醉性镇痛剂对病人会形成药物的依赖性，因此应该控制该种药物获得的途径。
（10）疼痛个体的健康教育。作为病人，必须尽可能多学习疼痛的自我护理。
另外，老年病人往往伴有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，为治疗相应的疾病，需要同时服用多种不同的药物，而老年人对药物耐受性低，易发生不良反应。心血管药、降血糖药、利尿药及中枢神经系统药都是老人应用最多的药物。止痛药物与这些药物合用时，应注意药物的相互作用可能带来的影响。阿司匹林类止痛药与降血糖药物合用，可导致低血糖反应；与抗凝药物合用易产生出血倾向；与强心药物、抗癌药物以及肾上腺激素合用时，可增加此类药物的毒副作用。
老年人由于认知和感觉功能受损，抑郁，或者认为衰老过程中必须忍受疼痛，往往不能或不愿主诉疼痛，尤其是认知功能损害者不大可能主诉疼痛，即使主诉疼痛亦可能不被相信。另外，老年人常担心药物成瘾、过量及副作用而不愿用阿片类药物；不熟悉疼痛治疗设备和装置，也是影响疼痛治疗质量的因素之一。医务人员也可能成为老年人疼痛处理的障碍。有的缺乏适当的疼痛评估与处理的知识和技能，在工作中没有使用疼痛评估工具常规地评估和记录疼痛；有的对阿片类药物副作用过于担心，忽视了此类药物在有痛病人和无痛病人身上引起身体依赖、耐受或成瘾的差别；有的对衰老存在误解，误认为随着年龄的增长疼痛感受将减退，或者疼痛是衰老不可避免的结果，老年人不主诉疼痛就是不痛。因此，无论教育者、研究者或是临床人员，都应将改善老年人的疼痛处理作为紧迫的议程予以考虑。有效的疼痛治疗不仅能提高自评健康水平，降低社区老人的死亡率、减少发病率，还可促进康复、缩短住院时间和降低医疗费用，减轻家庭、社会和政府的负担。
7 老年人疼痛的社会心理治疗
慢性疼痛常常伴随消极的情绪。尤其是老年人，情绪因素起重要作用。因此，对待老年人慢性疼痛，心理治疗尤为重要。首先，要与患者建立良好的关系， 要多关心他们，使他们感到温暖、可靠、值得信赖。要让患者确信，我们对他们的痛苦是理解的，这样才能使他们情绪稳定，精神放松可以增强其对疼痛的耐受性。同时，采用心理支持疗法来缓解患者的疼痛：如让患者听广播、看有趣的电视节目，与他们进行有趣的谈话，并鼓励家属常来看望，这样可以分散患者对疼痛的注意力，从而有效地减轻患者对疼痛的反应。
另外，根据病情鼓励患者适当的活动，并选择合适的锻炼项目，如散步，这类活动即使对有心血管和呼吸系统疾病的老年患者也是有意处的。其他方法，如按摩、针刺疗法等，对老年人的慢性疼痛均有一定的疗效。
据报道，心理治疗能减少止痛药的服用剂量，缓解疼痛，改善机体功能。在药物和物理治疗的同时，我们通过与病人的交流，了解其社会文化背景，以判断其情绪、气质、认知对疼痛的影响，消除对治疗的不利因素。向患者说明治疗疼痛的基本原则，鼓励坚持锻炼，引导患者正确看待所发生的事情和身体感觉，重建对问题的认识与看法，改变对疼痛的反应，提高疼痛的阈值。
研究表明，慢性疼痛不仅是生理性疾病，也是心理及社会性疾病。止痛药物对缓解疼痛固然重要，但精心的护理和心理支持也是缓解疼痛不可缺少的手段。因此，让全社会的力量都动员起来，关爱老人，关注老年人的疼痛问题。给他（她）们以理解、安慰与合理的治疗。让每一位老人每一天都能感受到来自亲人、朋友和社会的温暖；让他（她）们每一天都能少一分痛苦，多一点幸福；让他（她）们每一天都能在欢乐与笑声中度过他（她）们幸福的晚年。