疼痛科常用技术-星状神经节阻滞术（SGB）

目前SGB是疼痛科临床应用广泛的治疗方法，不仅用于治疗其支配区域的头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病，而且也用于心脑血管、植物神经系统疾病的治疗，其治疗范围遍及全身。

一、星状神经节的解剖

颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方、颈椎横突的前方，一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也称为星状神经节或颈胸神经节，其形状不规则，大于颈中神经节，位于C7横突基底部和第一肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧，肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2 cm，宽约1 cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外，星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经，还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛，并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛，沿椎动脉上行。进入颅腔，围绕椎动脉及基底动脉，直到大脑后动脉，在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加入心丛而参与心脏的活动。

二、星状神经节阻滞的机制

星状神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统，对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性，使许多自主神经失调性疾病得以纠正。通过阻滞星状神经节，解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，使头、颈、上肢、心脏等血管扩张，明显改善心、脑血流量，增强机体的抗病功能及抗炎作用，调节内分泌系统，稳定全身自主神经系统。

（一）抑制疼痛

当患者出现疼痛症状时，交感神经兴奋可以引起初级感觉神经元的敏感和兴奋，血浆中反映交感神经活性的去甲肾上腺素（NE）含量上升。交感神经节阻滞后其节前和节后纤维的功能受到抑制，可阻断脊髓反射通路，减少脊髓内P物质和血浆儿茶酚胺的释放[3]，降低交感神经兴奋性，使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张受抑制，改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常，并能通过增加局部血液循环，带走引起疼痛的炎症介质，从而阻断“疼痛－交感运动神经兴奋－局部缺血缺氧－疼痛”这一恶性循环。

（二）对心、脑血管的作用

心脏的重要神经支配主要来自星状神经节，但这种神经支配存在着不对称，左右侧星状神经节阻滞对窦房结，心脏传导及心肌不应期的影响不同，甚至表现出相反的效应，右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显，但是单侧阻滞对心血管调节作用还存在分歧，Kim等[4]发现对于有头颈疼痛的患者进行左侧星状神经节阻滞后会增加心脏迷走神经的张力，而右侧阻滞则不会。

星状神经节阻滞可扩张血管，增加血流动力学稳定性。早期的实验就证明，阻滞星状神经节可以产生与静注前列腺素E（PGE1）相似的扩血管、增加血流的作用。星状神经节阻滞可调节脑血管运动神经的功能、解除血管痉孪，增加脑血流速度改善神经功能，明显增加脑部血流量[5]。所以，星状神经节阻滞对脑血管意外等脑部疾病有较好的治疗效果。

（三）对内分泌系统和应激反应的作用

当机体受到缺血等刺激时能够产生应激反应，应激通过大脑皮质、大脑的边缘系统刺激下丘脑自主神经，通过交感神经系统的兴奋传导可导致机体发生一系列的病理过程。星状神经节阻滞使下丘脑的血流量增加，能起到维持垂体激素平衡的作用，与交感神经引起的反应相对应。星状神经节阻滞通过影响下丘脑的内分泌系统而调节不同应激激素，可减轻的垂体－肾上腺皮质引起的不良应激反应[6]。

三、星状神经节阻滞最常用方法

星状神经节阻滞有多种入路，临床上常用气管旁入路法：患者仰卧，肩下垫枕。常规皮肤消毒，术者位于左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指（环状软骨平面相当于C6横突）处用6.5号针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及C7横突，引导进针，约穿刺2～3 cm，可触及骨质，表明针尖已经到达C7横突的前外侧，退针少许，回吸无血、气体、脑脊液即可注药。应注意穿刺星状神经节时并无异感，故不需寻找异感。

目前利用超声进行星状神经节阻滞越来越多，超声具有携带方便、操作简单易行、无放射损伤等优点，而且相对于传统的盲探式侵袭性操作，具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤临近重要器官，特别是对于肥胖、颈短、小儿、水肿、低血压以及畸形等较难穿刺的患者具有盲探式穿刺所无法比拟的优越性。应用超声进行神经节阻滞既能提高成功率又可减少并发症，我可已在申请配置超声设备。

（三）适应证

星状神经节阻滞的适应范围非常广泛，交感性疾病是其主要适应证，其他以血管症状为主要临床表现的疾病常会对交感性阻滞有反应包括雷诺综合征、动脉栓塞和脉管炎。另外这种阻滞方法还具有诊断价值，诊断性阻滞常用于确定疼痛症状是否为交感神经系统所致。

星状神经节的适应证按部位分类如下：

1. 全身性疾病：植物神经功能紊乱、原发性高血压／低血压、甲状腺功能亢进／低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合征、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。

2. 头部疾患：脱毛症、头痛（包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛）脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。

3. 面部疾患：周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。

4. 眼部疾患：视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。

5. 耳鼻喉科疾病：慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。

6. 口腔疾患：拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。

7. 颈肩及上肢疾患：上肢血液循环障碍性疾病（如雷诺氏病、雷诺氏综合征、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合征）网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。

8. 循环系统疾病：心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。

9. 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。

10. 消化系统疾病：过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、腹泻、痔疮等病。

11. 妇产科疾病：月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合征、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。

12. 泌尿科疾患：神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。

13. 腰及下肢疾患：腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。

（四）注意事项

四、星状神经节阻滞的并发症

任何有创治疗都会有相应的风险，星状神经节因其解剖位置特殊，行SGB时并发症包括与局麻药有关的并发症和与操作有关的并发症。

（一）局麻药引起的并发症

1. 过敏反应：轻者出现皮疹、瘙痒等，重者可迅速出现喉头水肿甚至休克死亡。

2. 局麻药中毒：多因局麻药误入血管或一过性局麻药浓度过高所致。轻者表现为头晕、耳鸣、寒战及苍白等，严重者表现为心悸、发绀、抽搐、意识模糊、低血压及呼吸困难等，若抢救不及时可因呼吸循环衰竭死亡。

（二）操作引起的并发症

1. 血管损伤：由于星状神经节周围血管为颈动脉、椎动脉、椎静脉、甲状腺血管及其他小血管，穿刺不准可导致血管损伤，表现为局部淤斑及血肿，严重血肿有发生窒息的危险。因此穿刺过程和给药前应注意回抽，有回血时应拔出穿刺针并压迫止血。

2. 高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞：由于穿刺过深、过猛所致。高位硬膜外阻滞多表现为双上肢运动麻痹，而误入蛛网膜下腔时可导致全脊髓麻醉，这是极其严重的并发症，应严格避免。

3. 气胸：穿刺角度不适当或穿刺部位过低，可导致气胸或血气胸。

4. 臂丛阻滞：穿刺过程中针尖未能抵住横突前结节，而向后滑行即可直接接触脊神经出现上肢相应的神经支配区放电感及注药后出现臂丛神经阻滞。或者虽然针尖位置准确抵在前结节，但局麻药用量过大，在星状神经节阻滞的同时臂丛神经部分被阻滞。预防的措施为准确定位，避免进针过深，并且减少局麻药用量。

5. 声音嘶哑：由于喉返神经阻滞所致，患者表现为声音嘶哑或者失音，咽部有异物感，严重者可出现胸闷、呼吸困难等。

6. 穿刺部位疼痛：多出现在反复多次阻滞或出血的患者，需多次阻滞的患者应两侧交替进行或隔日进行，同时注意轻柔操作，减少损伤。

7. 异物感：多由于反复按压寻找骨性标志及注药用量过大引起，动作轻柔、减少剂量可以避免。

8. 感染：由于患者自身机体抵抗力差或免疫缺陷、无菌操作不严格所致，可引起感染造成深部脓肿或神经根炎等。