电灸仪干预耐多药结核治疗临床疗效观察

结核病是由结核分枝杆菌(以下简称结核菌)感染后，由于人体抵抗力(免疫力)下降所引起的慢性传染病。结核菌可以侵害人体的各种器官，如肺脏、肾脏、骨骼、胃肠道、脑膜等脏器。但主要侵犯肺脏，因此，肺结核最为常见，当病人感染的结核分枝杆菌对任一种或以上的抗结核药物耐药时称为耐药结核病。而当病人感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药时则称为耐多药结核病（MDR-TB），所需治疗时间更长。今天，全球耐药结核病疫情严峻。据WHO/IUATLD的最新耐药监测估计，在新病人中，10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%；在复治病人中，18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%。由此估计全球每年新出现30~60万MDR-TB病人。治疗耐多药结核目前一般依据结核菌药敏谱从药物（对氨基水杨酸异烟肼，利福喷丁，丙硫异烟胺等）抑制结核菌的生长繁殖入手，近年来，不少国家卫生机构，通过长期临床研究及实验室分析，在分子生物学水平对艾灸能提高机体免疫力得以进一步论证，并应用于临床，效果良好。根据这一原理，我院对2010年1月至2012年10月住院的40例耐多药肺结核患者在常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸辅助治疗，取得了满意效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 病例资料

选用耐多药肺结核涂阳患者80例,均符合中国结核病防治规划实施工作指南中耐多药肺结核诊断标准，即实验室痰结核菌药敏确诊肺结核病人感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药。将80例随机分为2组,治疗组 40例,其中男28例,女12例,年龄18-60岁,平均41.2岁；对照组40例,其中男26例,女14例,年龄18-58岁,平均37.8岁。2组性别、年龄、病程及病灶范围对比，无显著性差异 （P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准和辨证标准

(1)诊断标准：依照中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准。

(2)辨证标准：依照国家中医药管理局制定的中医病症诊断标准。中医辨证属气阴两虚挟瘀证者。

(3)病例纳入标准：符合耐多药肺结核的诊断标准； 痰结核菌阳性（集菌阳性或培养阳性，以下简称集阳、培阳），结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药。

（4）病例排除标准：排除肺外结核、糖尿病、结节病、变态反应性疾病；排除6个月内使用过免疫抑制剂和免疫调节剂者；除外中医辨证属痰热壅肺者

2 治疗方法

治疗组40例在常规复治抗结核治疗的基础上，应用多功能电灸仪辅助治疗。取穴分为两组：（1）百劳（双）、肺俞（双）、膏肓（双）、气海。（2）中府（双）、膻中、关元 、足三里（双）。操作方法：将用艾绒制备好的专用艾壮，安置在多功能艾灸仪的艾腔中，将灸头直接用可调整松紧的缚带固定在被灸穴位上，每周灸治3次,每次轮回灸治一组穴位，每次30分钟，3个月为一治疗周期。对照组40例常规复治抗结核治疗。

3 观测指标

3.1 症状缓解程度

依据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准。显效：症状基本消失；有效：症状减轻；无效：症状无改善。治疗前后均无症状者不计其内。

3.2 血沉

采集空腹外周静脉血1.6ml,加入3.8%枸橼酸钠0.4ml的试管中，放入PUC—2068A型血沉动态分析仪中，1小时后观察结果，测得血沉值。

3.3 免疫指标：T淋巴细胞亚群变化情况

3.4 X线征象

两组分别在治疗1个月后、第2、3个月复查时行胸部X线照射，检测病灶吸收例数，计算病灶吸收率。

3.5 痰涂片抗酸杆菌染色

两组分别在治疗1个月后、第2、3个月复查时检测痰菌阴性例数，每次连续检测三次痰菌，观察菌落变化，计算菌阴率。

痰菌情况结果报告标准：根据Gaffky分级法下降4个级数以上，分成：++++，+++，++，+；-。0条/300视野：阴性；0-8条/300视野：实报菌数；3-9条/100视野：+；1-9条/10视野：++；1-9条/每视野：+++；≥10条/每视野：++++ 。

4 统计方法

所有数据在SPSS17.0软件上进行统计，以（±s）表示实验结果，其差异采用t检验。

5 结果

5.1 临床症状变化情况（见表1）

表1两组患者治疗三月后临床症状好转率的比较

注：治疗组与对照组对比，¬= P<0.05

灸治前大部分患者均有咳嗽、咳痰、胸痛、疲乏、盗汗等症状，灸后普遍反应有温暖舒适感，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，食欲增加，精神状态明显改善。

5.2 血沉变化情况（见表2）

表2两组患者治疗三月后血沉变化情况（ml/小时）

注：治疗前与治疗后对比，¬= P<0.05, ¬¬= P<0.01; 治疗组与对照组对比▲= P<0.05, ▲▲= P<0.01

5.3 T淋巴细胞亚群变化情况（见表3）

表3两组患者治疗三月后T细胞亚群的变化（n，±SD）

注：¬= P<0.05, ¬¬= P<0.01。

5.4 胸部病变X线变化情况

灸治后治疗组病灶吸收率较对照组高，χ²= 8.046, P<0.01，有极显著差异； 2个月和3个月后各复查一次，治疗组病灶吸收率仍高于对照组，P<0.05，有显著性差异，表4。

表4 胸部病变X线变化情况比较

注：▲= P<0.05 ▲▲= P<0.01

5.5 痰菌阴转情况比较

灸治后治疗组菌落降级率及转阴率高于对照组，χ²=6.784, P<0.01，有极显著差异。2个月和3个月后各复查一次，治疗组菌阴率仍高于对照组，P<0.05，有显著性差异，表5。

表5 痰菌阴转情况比较

6 结论

通过电灸仪灸相关穴位辅助治疗耐多药肺结核，可使结核病人的病灶吸收加快，痰菌降级及转阴率高于单纯普通药物治疗，病人的免疫力明显提高。

7 讨论

我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。目前估计我国有12万耐多药结核病例。从1996年开始，我国陆续有13个省参加WHO/IUATLD的全球耐药监测项目，已有的结果显示，在我国部分省份耐药疫情较高，如河南、辽宁、内蒙等。WHO估计我国耐多药结核病人数约占全球的1/4。WHO已将我国作为全球27各耐多药结核病高负担国家之一。因此如何有效、规范治疗耐多药肺结核为降低肺结核死亡率、传染率的重要研究方向，传统治疗耐多药肺结核主要依据痰结核菌药敏针对性用药，抗结核治疗初期提高机体细胞免疫和体液免疫的水平，在结核病的治疗中早已成为共识，目前免疫增强剂已常规使用，如胸腺肽、甘露聚糖肽、干扰素、转移因子等，但我国大约80%的结核病人在农村,结核病也是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，辅助药物价格为不可忽视要素，加之大多患者本身服药种类多、时间长在此基础上再加用药物，身体负担较大，本研究在确切理论支持下，通过长期临床应用观察，证实在常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸治疗对缓解肺结核症状，降低传染性，提高治愈率有确切效果。

艾灸疗法具有广泛的适应证,临床上可治寒、热、虚、实诸证。现今不少医家都认为热证可灸,并屡获效验^[1]。灸法专家周楣声^[2]先生经过长期研究在他的“灸绳”著作中指出，应用艾灸治疗后，能抑制炎性细胞因子的产生与释放;纠正自由基代谢紊乱，抑制胸腺细胞凋亡、提高免疫功能；改善热证的微循环，调节中枢神经递质水平，促进内环境稳定。灸法是为人体补充阳气的最佳方法，能补充阳气、扶正祛邪，补益强身，还能激活免疫系统的功能，能使人阳气旺、精血充。扶正祛邪、固本强身，阳气充盛气血就会充盈，脏腑经络的功能就会正常，人体的防御能力就会加强。艾灸可增强患者的体液免疫功能 ( 包括特异性和非特异性免疫) , 使血清中免疫球蛋白明显增高, 特异性抗体滴度增加, 血清总补体含量升高, 可使血清中升高的SIL-2R含量下降, 低下的调整到正常范围等^[3]。赵粹英等^[4]进行了隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察, 灸治后患者临床症状、 体征均有不同程度改善, 同时机体细胞免疫功能低下状态得到纠正, 表现为OKT4 (HT) 细胞数量增多, OKT4 / OKT 8 异常比值纠正, IL-2 及NK 细胞活性增强。上述多项研究表明，艾灸治疗可调整机体各系统脏器的功能,使机体的体液免疫和细胞免疫功能增强，从而达到治病的作用。

结核病的免疫主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫。结核菌侵入人体后，致敏的T_H(辅助T淋巴细胞)一面大量增值，一面释放出淋巴因子，使巨噬细胞和其它杀伤细胞的活性增强，从而产生强大的杀菌作用，当疾病恶化与大量的结核杆菌存在时，机体的细胞免疫功能失调，巨噬细胞和其他杀伤细胞不能发挥正常的杀菌作用，病情就会向不利的方向发展。因此在机体的免疫反应中，机体如能顺利地产生这种细胞介导的免疫反应，就能有效地阻止病变的进一步发展和病原菌再次播散到其他器官^[5]。肺结核患者的淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率和细胞介导的细胞毒活性均低于正常人^{[6] [7]}。这说明免疫功能的失调或免疫功能低下在肺结核的病理过程中起重要作用。因而，调节机体的免疫功能，增强机体对病原体的抵抗力，对于肺结核的治疗有重要意义。

根据中医理论，我们选取穴位分为：肺俞、中府、百劳、膻中、气海、膏肓、关元 、足三里。肺俞穴是肺经、大肠经和膀胱经的交会，具有补肺阴、肺阳和肾阴的功效。中府为肺的募穴，配以百劳益肺止咳；膻中为气会，又名“上气海”，主理气化痰；膏肓和关元主治诸虚百损，壮一身之气；足三里有理脾胃、调气血、补虚弱之功效能，祛五痨之赢瘦。气海、关元、膏肓、足三里四穴，被称为人体四大强壮要穴。艾灸主要是用艾叶熏灼或温熨体表某些穴位，通过调整经络脏腑功能、运行气血，从而达到治疗效果的一种方法。艾叶本身具有温经通络, 散寒止痛等功效。现代实验研究表明: 灸疗的作用是温热作用、药物作用与腧穴的特殊作用相结合而产生的一种综合效应。多功能电灸仪运用现代科学技术方法把艾叶的功能原理以光谱照射的形式直接作用于机体穴位上，避免对肝肾的伤害，是一种纯天然的绿色疗法。使用时，将用艾绒制备好的专用艾壮安置在具有发热元件及磁化装置的艾腔中，将灸头固定在被灸穴位上，当专用艾壮被加热后，患者的皮肤同时被加热，其汗毛孔舒张，使艾绒的有效成份、挥发物迅速通过穴位经络，直接作用于病灶，从而达到温通经络、通行气血、调整阴阳、扶正祛邪的目的，我们采用上述诸穴对40例耐多药肺结核患者实施艾灸仪施灸，经过三个月的治疗，患者普遍反应有温暖舒适感，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，食欲增加，精神状态明显改善，治疗依从性明显增强，经实验室分析，艾灸仪辅助治疗前后T淋巴细胞亚群改变得出，艾灸仪辅助治疗后患者CD3⁺ 、NK 细胞含量均有不同程度升高， CD4⁺/CD8⁺比值上升。 CD3⁺ 及CD4⁺/CD8⁺比值与对照组相比有显著性差异（P<0.05），NK细胞的含量与对照组相比有极显著性差异（P<0.01）。NK细胞是自然杀伤细胞，能杀死体内的结核菌,而CD4/CD8增高，是机体细胞免疫力增强，抗感染等免疫力提高的表现，而对照组在T淋巴细胞亚群数据方面没有显著差别，因此常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸辅助治疗肺结核，值得我们临床重视。

参考文献

[1] 唐照亮, 宋小鸽, 夏晓红等.热证可灸与贵灸的机制研究[J].安徽中医学院学报，2008 ，1（27）:29-32.

[2] 周楣声. 灸绳[ M ] . 青岛: 青岛出版社, 1998: 197-206.

[3] 马泽云，曹毅.艾灸提高免疫功能的研究进展[J].浙江中医杂志2004,3,：133―135.

[4]赵粹英,陈汉平,严华,等.隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察.中国针灸,1996,16(3):1-3.

[5]毕爱华.医学免疫.第二版，武汉医学院，1983：71.郑子颖.传染与免疫.上海：上海科学技术出版社.1986：101

[6]邵长荣，戚志成，马济人.等.养阴法治疗阴虚型肺结核及其对细胞免疫的观察.上海中医药杂志，1980：（2）：19.

[7] 邵长荣，戚志成，赵粹英.等.肺结核阴虚证与细胞介导的细胞毒性实验及.辽宁中医杂志，1986：（1）：43.

本文作者：杨斌，1979年6月，兰州市肺科医院，主治医师，本科学历。

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