冷沉淀应用于结核性包裹性脓胸术后止血疗效研究

脓胸也称化脓性胸膜炎，是指致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液。是感染性胸膜炎的一种严重的临床表现。脓胸根据起病的缓急分为急性和慢性脓胸着（3个月以上不愈的脓胸）；按病变累及的范围分为局限性（包裹性、多房性等）脓胸和全脓胸；根据感染的病原体分为化脓菌、结核菌、真菌及阿米巴脓胸。我院常见结核性包裹性脓胸，

结核性包裹性脓胸为结核菌感染侵犯胸膜后，引起组织炎性改变，脏壁两层胸膜充血、水肿，渗液、纤维蛋白及中性粒细胞甚至脓细胞逐渐增多，积液由澄清转为混淆，进一步成为脓性，纤维蛋白沉积在脏壁两层胸膜表面，成为纤维素膜，纤维素膜质软而脆，逐渐机化韧性增强，形成胸膜粘连，使脓胸趋向局限化，即形成局限性或包裹性脓胸，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板 为机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减退，造成患者胸廓畸形，呼吸受限逐渐恶化衰竭，较大的包裹压迫周围组织严重影响心脏功能，目前对于结核性包裹性脓胸采取的治疗办法是在规范抗结核治疗后，肺内病变有效控制情况下行脓胸清除术+胸膜板剥脱术，手术的目的是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层，以使肺扩张，消灭脓腔，使胸廓的呼吸运动得到改善。这样不仅能使肺功能得到最大的恢复，而且能保持胸廓的正常形态 。由于术中需要将胸膜板从肺表面及胸壁表面钝性+锐性剥脱，创面大，广泛慢性渗血为此类手术术后最大的并发症，渗血量直接关系到术后患者营养状况，循环血量，以及生命体征的平稳，有的患者不得不行二次手术开胸止血，因此有效的术后止血措施对于手术的成功、缩短患者恢复期、减少术后并发症至关重要，目前术后使用的止血药物常为止血合剂，垂体后叶素，蛇毒血凝酶等，但由于创面大，剥离过程中对肺体、胸壁的损伤，止血过程中电弧对周围组织的电灼伤等，此类病人术后渗血较多，为胸外科医生所忌惮，我科总结术后各种止血措施，提出冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注应用于胸膜板剥脱术后止血,效果显著。

1． 资料和方法

1.1一般治疗 选择结核性包裹性脓胸患者样本82例，其中男59例，女23例，年龄22～72岁，平均58岁。患者均经实验室检查及胸部CT确诊，临床表现均有不同程度的咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和明显的胸廓塌陷。均经规范抗结核治疗三月以上，身体条件许可，肺内无活动性病灶，有手术适应证，82例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组（52例）行冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注应用于胸膜板剥脱术后止血；对照组（30例）进行常规止血治疗（止血合剂、蛇毒血凝酶等）。两组患者在年龄、性别、病程、病因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2材料：冷沉淀，冷沉淀是由全血制成，体积为25 ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等

1.3 方法：治疗组采用冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注，视止血效果疗程一般在疗程3天左右，术后第一天胸片见术侧肺基本复张，配同型冷沉淀40ml由胸引管一次性注入胸膜腔，夹闭引流管后督促患者在床上进行体位转动，左右翻身，1 h后接上胸腔闭式引流瓶继续进行引流（夹管时间视呼吸状况可适当延长及缩短），胸腔内注射冷沉淀视渗血情况可每日两到三次。联合静脉滴注冷沉淀（每10kg体重输注冷沉淀1-1.5单位，每日一次）。对照组进行常规止血治疗（止血敏、止血芳酸、维生素k1、蛇毒血凝酶等）

2 结果 采用冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注患者术后首日渗血量在200ml左右，术后三日总渗血水量在300-500ml,对照组术后首日渗血量400ml左右，术后三日总渗血水量在600-900ml,治疗组无一例二次开胸止血，无一例输血，对照组二次开胸止血手术一例，输血12例。

3 讨论

包裹性脓胸形成后，脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，易形成粘连出现多房性脓腔，单纯引流效果不佳[1]。慢性结核性脓胸的纤维板严重的压迫和限制了肺组织的活动，导致呼吸功能减退，明确诊断后必须手术治疗[2]，目前脓胸清除术+胸膜板剥脱术为治疗结核性包裹性脓胸的首选方法和最佳术式,也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式。对肺内无病变的单纯脓胸,应尽可能行全胸膜剥脱术,不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板,而且应充分松解肺及膈肌,使胸膜腔重建。该术式既彻底解除了纤维板对肺的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔,对肺功能的改善也有重要作用[3]，目前此类手术开展广泛，但术后渗血量大的并发症给胸外科医生带来不小压力，由于术中要将胸膜板组织剥离肺体及胸壁，会造成肺体本身多出损伤渗血，内胸壁手术剥离面广泛小的出血点，止血过程中电弧灼伤正常组织创面渗液渗血，胸膜板剥脱术后患者首日渗血量多在450ml左右，拔管前总渗血量一般在700ml左右，当然有更胜者，需大量输血及二次开胸止血，失血量的多少直接关系到手术成败，直接影响患者生命体征平稳，对术后恢复有决定性作用，避免输血就避免了有可能发生的经血传染性疾病，术后出血少，恢复快，减少住院周期可减轻患者经济压力，所以此类手术后止血一般采取多管齐下，缩血管药物、补充凝血因子、血浆输入等等，如此强大的止血力度下，慢性渗血止血效果不佳为胸外科医生广泛共识。

冷沉淀是由全血制成，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等，能在局部直接作用使纤维蛋白原转为纤维蛋白，使伤口血液加快凝固，并能加速上皮细胞生长，促进创伤面愈合，同时冷沉淀也可使胸膜产生类炎性反应，起着粘连剂的作用[4]；而其中含有的血浆蛋白等物质，其粘度约为水的1.6～2.4倍，故冷沉淀的高粘度使其粘附在破裂肺体处，增加纤维蛋白对肺体裂口的覆盖，使破裂口修复[5]，冷沉淀属人体生理物质，相容性良好，刺激性极小，不良反应轻微。使用冷沉淀经济，安全，方法简便，患者易接受，临床中效果肯定。患者术中术后失血，大量晶体液补充造成血液中凝血因子浓度数量下降，使用缩血管药物及大量止血药物的使用造成的肺栓塞已有报道，静脉补充冷沉淀补充凝血因子安全性更高，经我科临床采用此类止血措施后，术后首日渗血量及拔管前总渗血量明显减少，对于术后渗血患者意义明显。

综上所述，冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注是减少结核性包裹性脓胸的一种安全有效方法，具有效率高、不良反应少、经济等优点。可在临床应用。

参考文献

[1] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004:116-117

[2] 黄常清，丁卫忠 慢性结核性脓胸的手术治疗，中国医药导报，2008，（11）：163.

[3] WeissbergD,RefaelyY Pleuralempyema:24yearexperience󰀁AnnThoracSurg,1996,62:1026󰀂1029

[4] 翟文治,佟瑞伦.日本治疗自发性气胸近况[J].中华结核和呼吸杂志,1992,15(2):109.

[5] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24