细说《2016版甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》

世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来甲状腺癌的患病率显著增加，其中以甲状腺微小乳头状癌的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中>50%为微小乳头状癌，使得甲状腺微小乳头状癌在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。

超声仍然是甲状腺微小乳头状癌筛查的首选方法。影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并对多灶性PTMC进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小乳头状癌，增强CT可以作为评估手段。

TI-RADS分级是超声科医师诊断标准，TI-RADS 4a分期以上为可疑甲状腺癌。同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检，必要时辅助分子标志物检测，可使甲状腺微小乳头状癌术前诊断的准确率得到进一步的提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。

根据国内外研究显示，直径5mm以上的甲状腺微小乳头状癌可进行细针穿刺活检，建议在超声引导下行细针穿刺活检。细针穿刺活检的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：I、不能诊断或标本不满意;II、良性;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的患者必要时可于3月后重复穿刺活检。

辅助分子标志物的检测可使甲状腺微小乳头状癌术前诊断准确率得到进一步的提高。甲状腺癌会表达特殊的肿瘤分子，如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3，通过检测基因和蛋白表达，可以很容易将肿瘤与正常甲状腺区分开。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一定的临床价值。在评估甲状腺微小乳头状癌患者可疑颈部淋巴结时，可将淋巴结穿刺针洗脱液Tg检测作为辅助诊断方法选择性应用，当淋巴结中检测出甲状腺分泌的甲状腺腺球蛋白时，高度怀疑甲状腺癌淋巴结转移。

和甲状腺乳头状癌一样，甲状腺微小乳头状癌亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中甲状腺微小乳头状癌最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。病理学高危亚型包括：高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型。免疫组织化学染色对于甲状腺微小乳头状癌的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1(MC)在PTMC中亦有较高的表达率。

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北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

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