尿路结石的保守治疗和预防

全球尿路结石的患病率约在1-15%左右。中国大概约6.5%。其中大约75%的结石归类为非复杂结石，25%的结石可归类为复杂结石，这类结石具有高危因素。复杂性结石（高危因素）：尿路解剖异常、残留结石、儿童结石、双侧、多发、复发结石、尿酸、纯磷酸钙、透钙磷石成分的结石、孤立肾、肾功能不全甲旁亢、肾小管酸中毒、胃肠功能紊乱、单基因遗传病等。非复杂性结石（低危因素）：单个、初发、成人结石、无尿路解剖异常、可能与生活方式相关、无家族史。泌尿系结石的危害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。首先，尿路梗阻长期发展，可能会引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个水囊而失去功能；其次，结石合并感染会引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质；第三，结石可直接引起肾脏和膀胱损伤。较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘；结石长期刺激黏膜还可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、膀胱癌。“结石、梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。”

尿路结石的保守治疗

1.肾绞痛的药物治疗

对首次发作的肾绞痛治疗可以从非甾体抗炎药开始，吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

（1）非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸钠常用方法为50mg，肌肉注射；消炎痛用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。

（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg，肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。

（3）解痉药：1.M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，通常剂量为20 mg，肌肉注射；2.黄体酮；3.钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受体阻滞剂（坦索罗辛）。

2.排石治疗

适应证包括结石直径小于0.6 cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

（1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。

（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠（扶他林，英太青）能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出。推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A）

（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，可使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别B）

（4）中医中药：常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。药物治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结；如排石冲剂等。

（5）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。

3.溶石治疗多推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。

（1）感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案：1.短期或长期的抗生素治疗；2.使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；3.对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。

（2）胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。

（3）尿酸结石：方案：1.24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；2.口服别嘌呤醇300 mg，2～3次/d；3.使用枸橼酸氢钾钠（友来特）2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol，2～3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol，2～3次/d，或碳酸氢钠片；维持尿液pH值在6.5～6.8。

4.体外震波碎石。

能量选择：轻微震动、轻微疼痛、轻度血尿

超声诊断：强回声、声影、解剖位置；X线诊断：肾区及尿路走行区的致密度影。

碎石的效果与结石的硬度密切相关

对于一部分输尿管结石引起输尿管明显嵌顿，输尿管扩张，肾脏积水，肾周积液，若震波碎石无效，需要积极予以输尿管钬激光碎石解除梗阻，保护肾脏功能。

有些患者输尿管蠕动扩张代偿功能较强，导致输尿管下端的结石体积也很大。

肾钙化、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、血管钙化有时容易和输尿管结石混淆，静脉肾盂造影可以加以鉴别。

有些输尿管下段结石没有引起输尿管完全性梗阻，可以排石治疗。

有些输尿管开口畸形狭窄，尽管结石并不大，但保守排石治疗是无法排出结石的，这时是需要进行输尿管镜下钬激光碎石治疗。

有些比较大的鹿角型肾结石应该考虑手术治疗而不能盲目碎石，以免造成石街引起尿路完全性梗阻。

有些输尿管下段结石震波碎石无效，往往会加重输尿管开口水肿导致结石无法排出，肾积水进一步加重，这是需要明智的选择输尿管镜钬激光碎石治疗。

震波碎石后的输尿管开口水肿淤血明显，输尿管镜视野下可见输尿管下段狭窄，结石并未震波碎石成功。

结石在输尿管内停留时间较长会刺激输尿管逐步产生息肉造成梗阻加重

一旦发现有结核倾向的肾结石患者需要明确肾自截的情况，以及是否存在活动性结核的可能性

有些肾脏阴性结石透X线，尿路平片无法判断，只能通过CT、B超、静脉肾盂造影来间接显示其位置大小

输尿管作为异物刺激也会引起继发结石，所以平时需要注意增加摄水量

有些输尿管狭窄需要留置纤细的输尿管支架逐步扩张

有时肾结石或膀胱结石在排出过程中可能嵌顿于尿道

双侧肾结石有时结石成分并不一致，预防治疗措施也不一样

输尿管下段结石梗阻时间过长导致输尿管全程扩张需要及时行输尿管镜钬激光碎石处理，以免耽误病情。

术中见右输尿管开口狭窄水肿隆起，输尿管下段结石被息肉包裹引起完全性梗阻，这种情况震波碎石和运动排石都是无效的。

有些结石长期刺激肾盂肾盏粘膜可引起慢性炎症，形成滤泡样改变

有些肾脏局部的发育异常使得结石犹如关闭在囚笼之中，这种情况依靠体外震波碎石是无法解决问题的，往往需要内镜技术的干预才能清除结石。

此外，发现尿路结石需要尽早治疗以避免出现皮囊肾，输尿管结石肾结石并发最终导致感染，发热，凝血功能障碍，肾功能不全，乃至肾功能衰竭的不良结局，最终只能通过血透维持生命。

这类输尿管结石引起的完全性梗阻导致的肾萎缩脓肾，穿刺引流脓液可以让炎症得以控制，但容易引起周围组织水肿炎症累及，导致增加手术切除的难度，所以有时尽管出现发热，在没有穿刺的情况下直接开放手术也是必要的选择。

泌尿系结石需及时就诊，以免延迟治疗导致肾萎缩。

混合型结石

与结石形成相关常见的系统疾病：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒、制动、肉瘤样病、二型糖尿病、高血压、尿路解剖异常、骨质疏松、原发性高草酸尿、肠源性高草酸尿、肠切除、吸收不良、囊性纤维化、克罗恩病、高血尿酸、痛风、肥胖症手术、慢性胰腺炎、干燥综合征、代谢综合征、肥胖、胱氨酸尿、尿路感染细菌尿。与结石形成相关常见的药物治疗：甲状腺素、乙酰唑胺、皮质醇、钙补充剂、维生素C、维生素D、蛋白酶抑制剂。

5.结石的预防

（1）一级预防：每天要喝3L以上的水。首先，要进行水化预防，降低尿路结石成分的过饱和状态，每天液体摄入量相当于6瓶矿泉水以上，保持每天尿量在2.0-2.5L以上；而胱氨酸结石患者应保持每天的尿量在3L以上。女性患者、心肺肾功能正常的老年患者每天的饮水量可在2-2.5L之间，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量。同时，饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也要饮水300-500ml。“一次饮水300ml左右，活动时可略增加饮水量”。此外，尿结石患者还要注意控制体重，因为超重是尿结石形成的重要因素之一。

（2）二级预防：根据不同结石成分进行饮食预防。尿结石的成分不同，饮食要点也有所不同。按成分分析，尿结石又分为含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。

含钙结石：少吃菠菜、西红柿、草莓。对于含钙结石患者，首先，吸收性高钙尿结石患者应采取低钙饮食；其次，草酸钙结石患者尽量避免摄入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、巧克力、红茶、可乐、咖啡、坚果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高；第三，每天钠盐的摄入量应少于2g；第四，减少维生素C的摄入，少吃西红柿、草莓等维生素C含量高的食物；第五，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量别超80g，以白肉为主，少吃红肉。糖及其制品、饮料等可增加尿钙，结石患者需控制。一般牛奶不影响机体的钙代谢，可正常饮用。补充维生素A及维生素B，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。此外，柠檬、柑橘、菠萝、石榴、山楂等富含枸橼酸的食物可多吃。

尿酸结石：限制嘌呤食物，别喝酒。尿酸结石患者要限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬果，避免过多食用嘌呤丰富的食物，如动物内脏、家禽皮、蘑菇、甲壳动物、扁豆、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼子、红茶、咖啡等，忌吃海参、海鱼、海带、海菜等海产品。尿酸结石患者不宜饮酒，因为饮酒会增加尿酸水平，酒后还容易引起尿的浓缩，易形成结石。尿酸结石患者的饮食，五谷类应以细粮为主，青菜水果可任意食用，鸡蛋和牛奶可适当摄入。伴有高尿酸尿症的草酸钙结石患者，也要避免高嘌呤饮食，炖汤时间不要超过2小时。

感染性结石：应采用低钙、低磷饮食。感染性结石是由于尿中存在产尿素酶细菌，从而形成碳酸磷灰石、磷酸铵镁及尿酸铵等晶体成分。感染性结石患者在加强控制感染的同时，应采用低钙、低磷饮食，并宜食酸性食物，应减少摄入奶制品、加了磷酸的柠檬汁、可乐等。低磷食物主要包括藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西红柿等。

胱氨酸结石：素食为主，多吃柑橘或果汁。胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿症所致，通常为常染色体隐性遗传病，目前尚缺乏预防和治疗胱氨酸结石的特效药物。胱氨酸结石患者可多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏碱性。最好以素食为主，避免摄入大量高甲硫氨酸饮食，如蛋、鱼、肉、禽等。

（3）三级预防：主要是进行药物预防。主要通过药物调节尿PH、血尿酸、尿中枸橼酸盐等浓度及利尿、抗菌等，具体见文章前述。

患者需培养定时饮水的习惯，要在口渴之前就饮水。一般可通过尿色变化来判断饮水量是否足够，如果尿色很清亮，说明饮水量够了；如果尿色颜色偏黄，可能提示饮水量不足，需要适当增加。多喝水在一定程度上可以预防泌尿系结石，预防结石，该怎么饮水。

自来水：现在的自来水一般经过加氯处理，正常情况下经加热氯气可散去，但建议大家不要喝经过反复煮沸的自来水。

矿泉水、纯净水和蒸馏水：纯净水是自来水经过蒸馏和过滤等方法处理后产生的，矿泉水是直接从泉水中采集或者从地下采集而来，而蒸馏水主要通过蒸馏而来。其中，蒸馏水由于缺乏矿物质，长期饮用无益。而矿泉水中含矿物质含量较高。

茶：临床发现，长期饮用浓茶的人患结石几率较不饮用浓茶的人要高。因为茶中含有草酸、鞣酸，可以形成草酸钙结石，特别是浓茶。但茶叶中还含有少量草酸和咖啡碱，可提高人体对钙的排泄率，所以建议大家可以喝淡一些的茶，并减少饮用量，大约每天5-10g茶叶，喝一两道淡一点的茶。同时，喝茶时间还要注意与含钙高的食物错开。

牛奶：奶源有保障、生产合格的牛奶可以放心饮用。不过，有些人可能喜欢晚上喝牛奶，这对一般人而言问题不大，但对于已经有肾结石的患者，建议晚上不要喝牛奶。因为夜间刚好是人体结石成分分解高峰期，牛奶中含钙量高，所以睡前饮用牛奶会增加肾脏负担，导致草酸钙沉淀增加。

啤酒：啤酒有利尿作用，有些人因此认为喝啤酒可预防结石。有研究提示喝啤酒可以降低结石的发生率，但前提是饮酒量不能过大，男性一般控制在一天2罐，女性一天1罐，超过了这个量反易导致尿酸增多，可引起尿酸沉积而促进结石发生。