中国抗癌协会乳腺癌专业委员会-中国人群的乳腺癌诊断、治疗和预防

为了提高我国乳腺癌诊治的整体水平，制定一个有共识性，既能定期更新顺应国际上对疾病诊治的发展潮流，又符合中国国情的乳腺癌诊治指南，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS） 于2007 年12月发布《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，（以下简称《指南》），此后不断进行修订增补，至2011 年6 月，发布《指南》（2011 版）。2011 版《指南》涵盖了包括早期筛查、辅助检查及报告规范、手术、前哨淋巴结活检、放疗、全身辅助治疗、康复、整形重建、复发转移、原位癌及HER2阳性等乳腺癌诊疗过程中的各个层面，优化了指南顺序，对患者分析更加个体化，对临床医师指导更加具体化、层次化，为广大临床医师提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范适合中国人群的乳腺癌诊断、治疗和预防，进而获得更好的治疗效果。新版指南的更新点值得关注，本文对术后辅助治疗更新内容，进行解读和讨论。

一、乳腺癌辅助全身治疗：显著降低危险度

根据临床病理分子特征选择治疗

2011 版对乳腺癌术后复发风险依旧按照转移淋巴结和临床病理学特征分组。对乳腺癌术后全身辅助治疗的选择则给出了新推荐。2009 版《指南》以危险度评分和内分泌治疗反应性为依据来指导全身辅助治疗的选择， 而2011 版临床病理分子特征是选择乳腺癌全身辅助治疗的重要依据。据ASCO/CAP 指南，>1% 肿瘤细胞的ER 染色选择内分泌治疗。ASCO/CAP HER2 阳性（IHC>30% 完整的强染色或FISH>2.2+）选择抗HER2 治疗；HER2 阳性患者可选用化疗联合抗HER2 治疗；三阴性乳腺癌，大多是高危的，适合化疗；ER 阳性HER2 阴性，视复发危险度而异。对ER 阳性HER2阴性的乳腺癌患者，2011 版《指南》根据临床病理因素选择化疗或内分泌治疗。

2011 版《指南》更新点：

1、乳腺MRI检查和报告规范；

2、影像定位下乳腺组织活检指南；

3、乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南；

4、乳腺癌全乳切除术后辅助放射治疗临床指南；

5、晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南；

6、终末性乳腺癌姑息性治疗临床指南；

7、康复治疗；

8、乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南

注重辅助化疗的疗效差异

Lancet 2005 和NEJM1995研究都表明，对于浸润性乳腺癌，接受化疗优于不化疗，联合化疗优于单药化疗，对于年龄70 岁以上患者是否应该接受化疗，2011 版《指南》仍然认为，化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。

一般认为，紫杉类和蒽环类联合的方案是优化的选择，可以序贯也可以联合，序贯副反应轻，两者又优于CMF 方案。化疗方案的修订：中国专家共识已经剔除多西他赛周疗的方案。

对方案，顺序及参考文献引用均按照NCCN 乳腺癌指南V.2.2011 版本修改。较原来的方案和顺序有所调整，按“不含曲妥珠单抗的方案”和“含曲妥珠单抗的方案”分类。

由于中国专家共识和国情，一些NCCN 中的方案（尤其是转移性乳腺癌方案），如伊沙匹隆的方案，并未在本指南中给出。

二、乳腺癌辅助内分泌治疗：强调骨密度检测

内分泌治疗药物的选择

绝经后患者内分泌治疗的方案可选择TAM、芳香化酶抑制剂（AI） 或TAM 以外的雌激素受体调节剂（如托瑞米芬） 初始治疗5 年， 或在TAM 治疗2~3 年后再转用AI2~3 年， 或者在TAM 用满5年之后的高度风险患者再继续应用AI 5 年。需要注意的是，一旦使用1 种第三代AI，如果无特殊原因，不推荐换用其他第三代AI；对于有高度复发风险，建议首选AI。对TAM 有禁忌，或使用TAM 出现中、重度不良反应，推荐使用第三代AI。

骨密度检测

由于AI 和LHRH 类似物可导致骨密度下降或骨质疏松，2011 版《指南》推荐医生在使用这类药物前常规进行骨密度检测，并且在药物使用过程中，定期监测骨密度，并根据进行T- 评分进行相应的治疗。

三、HER2 阳性乳腺癌：避免曲妥珠单抗治疗盲目性

曲妥珠单抗是一种针对HER2/neu 阳性乳腺癌患者的生物靶向制剂，曲妥珠单抗辅助治疗的重要参考依据是来自5 项大型随机对照临床研究。已有多项临床研究结果证实其治疗的有效性和安全性。目前正在进行的临床研究初步结果显示，对于HER2/neu 基因过表达的乳腺癌患者采用1 年曲妥珠单抗辅助治疗可降低乳腺癌的复发率。Ⅲ 期临床研究NSABP B-31 和NCCTG N9831 试验结果显示，AC 方案化疗后加紫杉醇联合曲妥珠单抗用于术后辅助治疗与不加曲妥珠单抗治疗相比可显著提高患者4 年DFS 率（85% vs.67%，P<0.001）和4 年OS 率（ 86%vs. 68%，P<0.001）。辅助治疗加用曲妥珠单抗可使HER2 阳性的乳腺癌患者复发风险降低52%（HR=0.48），死亡风险降低33%（HR=0.67）。

明确HER2 阳性的定义

为了更好地推广规范的HER2 检测， 准确评估患者预后，更大地发挥HER2 靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者受益，中国抗癌协会乳腺专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成共识：HER2 阳性的定义，可以是标准免疫组化（IHC）+++，或原位荧光杂交法（FISH）阳性。如果患者IHC 检测显示HER2（+++），可直接判断为HER2 阳性；如果IHC 检测HER2（++）， 应该再进行FISH 检测以明确，如果标准实验室IHC 检测结果HER2 阳性或HER2 阴性， 则判断为HER2 阴性。

HER2 阳性判断也可通过FISH 检测。在合格实验室进行的FISH 检测， 比值>2.2 则可判断为HER2 阳性；<1.8 则为HER2 阴性患者；如果所得结果为1.8 ～ 2.2 的临界值，则应该结合IHC 检测结果判断。如果患者病情发展不符合HER2 阴性患者特点，临床认为有可能是HER2 阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议进行HER2 的重新检测，可以用原发肿瘤标本，但更提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC 或FISH 检测。

修订曲妥珠单抗适应证

2011 版指南修订了术后辅助曲妥珠单抗治疗的适应证：原发肿瘤大于1 cm 时，推荐使用曲妥珠单抗；基于一些回顾性研究结果，原发肿瘤在0.5 cm~1.0cm 时，可考虑使用曲妥珠单抗。治疗方案仍然采取：① 曲妥珠单抗6 mg/kg（首剂8 mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首剂4 mg/kg）每周方案。②目前暂推荐的治疗时间为1年。③2011版《指南》增加了曲妥珠单抗可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。强调了曲妥珠单抗和化疗的使用顺序。

四、转移性乳腺癌：对贝伐珠单抗的期待

多种一线方案可联合贝伐珠单抗

转移性乳腺癌（MBC）一线治疗药物包括紫杉类、卡培他滨和蒽环类等，多样化的一线方案联合贝伐珠单抗能否取得更佳疗效？近年来3 项临床研究（E2100、AVADO、RIBBON-1 试验）结果奠定了贝伐珠单抗在MBC 治疗中的重要地位。这些研究结果均表明，贝伐珠单抗无论与何种化疗药物（紫杉醇、多西他赛和卡培他滨）联合，进行MBC 一线治疗均有优异的疗效，能显著延长患者的无进展生存期（PFS）并提高客观缓解率（ORR），且患者耐受性良好。

保留贝伐珠单抗+ 紫杉醇治疗晚期乳腺癌

贝伐珠单抗联合某些一线或二线化疗药物治疗MBC 的随机临床试验显示一定的至疾病进展时间（TTP）优势和缓解率的提高，但并未改善OS。贝伐珠单抗与不同类型细胞毒药物联合时TTP 的优势不同，在与每周紫杉醇方案联合时最明显。虽然美国FDA 撤销了贝伐珠单抗治疗晚期乳腺癌的适应证，但NCCN 指南专家组基于E2100 试验长期随访结果，仍建议保留贝伐珠单抗联合紫杉醇作为晚期乳腺癌的治疗方案之一。同样，2011 版《指南》也保留了贝伐珠单抗联合紫杉醇治疗晚期乳腺癌。