腹腔镜胆囊切除术简介

自1987年法国的外科医生Philipe Mouret首次完成腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20余年历史。LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术。我国于1992年开始开展LC，外科医生不断积累经验，不断提高技术，逐渐完善更新相关设备器械，其手术适应证逐步扩大，副损伤越来越少，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。

LC是我科特色技术之一，已达到技术成熟、基本无副损伤及并发症的程度。现对LC作一简介，以期对有胆囊疾病患者的治疗作一简单指引。

一、适应证：

根据《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）和《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》，腹腔镜胆囊切除术的主要适应证有：

1．胆囊结石，因容易引起并发症或癌变，无论有无症状均需切除。

2. 有相关并发症的胆囊疾病，如继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎等。

3. 其他有症状的胆囊良性疾病如胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

4．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有肥胖糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、先天性胆胰管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、。

5. 容易引起胆囊癌变的其他胆囊疾病：陶瓷胆囊、胆囊壁增厚、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。

6. 胆囊畸形等。

二、绝对禁忌证：

1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

2．伴凝血功能障碍者。

3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。

4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。

5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超测量）。

7．严重肝硬化伴门静脉高压者。

8．中、后期妊娠者。

9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。

10．伴膈疝者。

三、相对禁忌证：

1．结石性胆囊炎急性发作期。

2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。

3．胆总管结石并梗阻性黄疸。

4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。

5．既往有上腹部手术史。

6．病态肥胖。

7．腹外疝。

在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。

四、中转开腹手术指征：

在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。

1．胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者及；

2．胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；

3．胆囊管过短<3mm、过粗（直径>5mm）而无法施夹；

4．胆囊管与肝总管或胆总管并行；

5．肝外胆道及胆囊动脉变异致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者；

6.术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤；

7.术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血

8.邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。

五、并发症和处理：

1.胆总管损伤

遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。

损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。

2.肝动脉损伤

胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

3.穿刺损伤内脏

第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4.脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5.胆囊破裂和胆石散落：

找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6.术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。

7.术后阻塞性黄疸

多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8.邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

六、疗效评价

LC疗效肯定，痊愈后和开腹胆囊切除术的疗效一致。早期开展LC时，副损伤较开腹胆囊切除术多，特别是技术不熟练的外科医生更是突出。最容易发生的并发症是胆管损伤。一旦发生胆管损伤，将给医师的处理带来极大困难，给患者带来较大的痛苦，显著延长住院时间，造成患者身体和经济双重损失。

但是，广大患者不必紧张。随着技术的成熟，LC的副损伤已显著下降。一个熟练掌握LC技术关键的医生，能将胆管损伤降低到几乎为零的程度，除非病人本身存在胆道变异和病损本身所致。LC的技术关键是分离和辨别胆囊管和胆囊动脉，只要准确无误地分离和辨清胆囊管，则完全可以避免胆管损伤。因此，只要您选择一个熟练掌握LC技术关键的外科医师，腹腔镜手术可以说是微创、安全、有效的。

但是，腹腔镜手术也不是万能的，具有其固有的局限性。如：本人认为，LC不适用于胆囊三角难以解剖清楚的胆囊良性疾病的手术治疗、胆囊癌扩大根治术等情况。胆囊切除是采取腹腔镜手术，还开腹手术，要根据上述适应证和医生的技术熟练程度选择，不能片面强调微创。

七、片面认识的解释

1.胆囊切除术后“没胆了”?

个别患者对胆囊切除充满恐惧，认为胆囊切除术后“没胆了”。其实，这是一种错误的认识。胆道是一个系统，包括肝内胆道和肝外胆道，肝内胆道从肝内毛细胆管开始，到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管，肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管，其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官，对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后，胆囊收缩，十二指肠Oddi括约肌松弛，胆囊胆汁排除，通过胆总管进入十二指肠，在肠内起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用，浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。胆囊切除早期，部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响，进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是，随着时间的推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能，胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复，约半年左右肠道脂肪消化恢复正常，再不会出现脂肪泻。因此，胆囊切除并不是“没胆了”，病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能，只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官，而这一功能将在半年内被胆总管代偿，并不影响胆道系统本身的功能。

2.胆囊切除后结肠癌发病危险性增高？

有的患者听人说，胆囊切除后结肠癌发病危险性增高。其实，这个认识并没有得到科学依据的证实。确有人认为，胆囊切除术是结肠癌的可能危险因素，但缺乏其相关性的临床证据，机制也不清楚，可能与具有促结石形成特性的胆汁有关。胆石症升高结肠癌发病危险，其升高程度与胆囊切除术相似，这也支持促结石形成胆汁酸暴露理论。因此，本人认为，胆囊结石病人由于成石胆汁酸的作用使其患结肠癌的几率增高，而胆囊切除术本身和结肠癌的发生并没有本质联系。本人告诫广大胆囊结石病患者，不要因为有胆囊切除使结肠癌发病危险增加的说法而放弃择期胆囊切除术，毕竟胆囊切除术可以消除患者的症状和胆囊结石的并发症是经过一百多年的实践证实了的客观事实。

本文已于2024年7月11日更新。