胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识（二）：胆囊结石与胆囊癌

2. 胆囊结石与胆囊癌

胆囊结石是一个永恒的话题。早在1903年，Mayo就认识到胆囊癌患者同时存在胆囊结石。20世纪30年代，Graham提出胆囊结石与胆囊癌相关，并建议对胆囊结石患者行胆囊切除预防胆囊癌发生。

2.1 影像学检查鉴别诊断：超声检查是目前诊断胆囊结石的首选检查，其诊断胆囊结石的敏感度为97%，特异度为95%，准确率为96%。超声检查诊断不明确时，CT及MRI检查可作为诊断胆囊结石的补充手段。CT检查对钙含量高的胆囊结石及胆囊结石导致的胆囊周围炎症、脓肿等诊断准确率较高，但对钙含量较低的胆囊结石诊断灵敏度、特异度均不佳。MRCP检查可发现超声和CT检查不易检出的胆囊和胆总管的小结石。部分Mirizzi综合征通过CT及MRI检查难以与胆囊癌鉴别。因此，影像学资料是胆囊结石患者临床诊断与治疗决策的重要参考。

2.2 临床认识误区及正确认识：不是所有胆囊结石都会进展为胆囊癌，也不必“谈石色变”。Shaffer等^[3]的研究结果显示：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。近年国内几次大样本调查研究结果显示胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为13.7，约59.3%～=83.7%的胆囊癌患者合并胆囊结石；而胆囊结石患者中1.5%～=6.3%合并胆囊癌^[23-25]。此外，随着结石大小增加，胆囊癌发生的风险随之增大。胆囊结石患者中，单个结石直径＞3cm者患胆囊癌的风险是直径 ＜1cm者的10倍^[23]。Roa等^[22]和Mathur等^[26]研究结果也证实结石数目与胆囊癌变亦存在关联。

虽然目前关于胆囊结石的成分和致突变、致癌性尚无确切结论，但有研究结果显示：与胆囊癌并存的结石种类以胆固醇结石为主，为82%～=90%，而胆色素结石仅占7%～=15%^{[21, 22]}。结石中含有的重金属成分如铬、铅、锌、铜等元素，将增加胆囊癌的发病风险^[27]。胆囊结石常伴有慢性感染,伤寒杆菌携带者胆囊癌发病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍，可能与细菌诱导胆汁酸降解有关^{[3, 28]}。有研究结果显示：结石形成过程中，2/3伴有梭状芽胞杆菌，该菌可将胆酸转化成去氧胆酸，后者是与多环芳香碳氢化合物致癌有关的物质；动物实验结果显示：胆酸、去氧胆酸、胆固醇制备的甲基胆蒽做成丸剂植入猫的胆囊，可诱导胆囊癌发生^[21]。Lai等^[29]的研究结果显示糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。

值得提出的是，Mirizzi综合征与胆囊癌有一定相关性，需要术前谨慎评估。Prasad等^[30]回顾性研究4800例胆囊切除术患者，其研究结果显示：Mirizzi综合征发病率约为2.8%，而Mirizzi综合征患者中5.3%合并胆囊癌；Mirizzi综合征伴发胆囊癌者其年龄和症状持续时间与单纯胆囊结石患者比较，差异具有统计学意义。由于Mirizzi综合征包含了胆囊结石引起胆囊癌变过程中所有病理生理改变，如在影像学上难以鉴别导致胆管炎及黄疸的原因，应高度怀疑胆囊癌。

2.3 临床对策

有症状的胆囊结石建议手术切除，已基本达成共识。而对于无症状胆囊结石，一直是外科医师争论的焦点^[31]。虽然这部分患者没有明显胆绞痛等症状，但实际上大部分已经有消化不良、上腹饱胀等不适，这也是有症状胆囊结石和无症状胆囊结石难以区分的原因所在。目前研究报道的争论点为：随访无症状胆囊结石患者20年，结果显示：60%～=80%的患者仍无明显症状；有症状胆囊结石患者胆囊癌发生率更高^[32]。但有研究结果显示：无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生、瘤变，约50%的无症状胆囊结石患者在初次确诊后的10～=20年出现临床症状甚至需行手术治疗^[33]。

综合国内外文献，笔者认为出现下列危险因素时应考虑也应行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（1）直径＞3cm的胆囊结石。（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊。（3）胆囊结石合并糖尿病。对于Mirizzi综合征的患者，建议术中行胆囊快速冷冻切片检查。