治疗继发性甲旁亢，提高精气神儿//尿毒症患者的福音

头颈外科 宁玉东 指导老师：徐先发

继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT)，主要见于慢性肾功能衰竭即尿毒症长期透析患者，SHPT时甲状旁腺激素的异常升高，不仅可引起高转化性骨性营养不良，而且还累及心血管系统、中枢与周围神经系统以及其他内分泌腺，增加患者的病死率。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。

SHPT的临床特点

SHPT的临床特点表现为多器官损害的临床症状：

①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。

②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。

③生化检查：高甲状旁腺素血症，碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态。

④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；

⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折

⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。

⑦其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。

SHPT外科治疗的临床指征

对于SHPT的理想治疗应该是阻断甲状旁腺增生，维持最佳甲状旁腺激素浓度和正常生理浓度的钙，并阻止血管钙化和维持正常骨代谢。传统的内科治疗包括限制磷的摄入、透析清除磷、应用磷结合剂而治疗高磷血症；通过调节透析液钙浓度和饮食中钙摄入而维持适当的钙浓度；应用骨化三醇抑制甲状旁腺激素分泌。然而，临床工作中即使综合应用上述多种方案，多数病人难以达到靶目标而需要手术治疗。

SHPT患者行甲状旁腺切除术的临床指征为：

( 1)自发性高血钙。

( 2)血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状纤维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。

( 3)严重的高甲状旁腺素血症，ALP持续性增高。甲状旁腺素( iPTH) > 800ng/L时须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制甲状旁腺素分泌的情况下才行手术治疗，但近年来新的观点认为甲状旁腺素分泌调控点上升，出现结节性增生前行甲状旁腺全切术，有助于减少SHPT术后复发。相反，若病人已经有严重纤维骨炎或高钙血症才行甲状旁腺切除，则残余腺体可能出现结节增生，导致治疗效果不佳或术后复发。

(4) 触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影像学检查发现有甲状旁腺增大，或骨代谢指标或骨闪烁显像提示高度骨代谢运转。

( 5 ) 肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L，或有骨骼系统症状或尿路结石者须行手术治疗。

慢性肾功能不全所致SHPT，在施行肾移植术的同时也应行甲状旁腺切除术。其意义在于减轻肾移植术后因甲旁亢所致的高钙血症，以促进肾功能恢复。高钙血症、难治性高磷血症、进行性异位钙化、症状严重(骨关节疼痛、行走困难、严重的皮肤骚痒、易激惹、肌无力等)、严重的骨骼畸形、进行性骨丢失、钙化防御、促红细胞生成素抵抗性贫血等均提示内科治疗无效。对于钙化防御者，早期手术可提高患者的长期存活率。