继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗的新思路

北京民航总医院耳鼻咽喉头颈外科 徐先发

继发性甲状旁腺功能亢进( Secondary hyperparathyroidism, SHPT)是指由于慢性肾脏病导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH)水平升高。钙磷代谢异常、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体(calcium-sensing receptor，CaSR)表达减少及骨对PTH的抵抗等均是其促发因素。文献报道血液透析治疗＜3年和3年以上的病人SHPT发生率可达19%和40%。SHPT主要见于慢性肾功能衰竭患者，是慢性肾功能衰竭患者透析治疗的重要并发症之一。严重的SHPT患者生活质量显著下降，工作能力丧失，心血管事件和全因死亡率明显增加。

SHPT发病机制与低钙高磷、活性维生素D缺乏、活性维生素D受体活性下降、CaSR激活剂表达下调和Ca2+浓度调定点升高有关。SHPT患者低钙高磷对甲状旁腺的长期刺激，将导致甲状旁腺细胞弥漫性增生和形成自主分泌的结节性病变，PTH的合成与分泌增强。

SHPT的临床特点表现为多系统损害：①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗，皮肤钙化。③高甲状旁腺素血症，碱性磷酸酶增高，两者同时升高反映骨高转化状态。如果出现持续性高血钙则提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。④肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤骨质弥漫性脱钙或病理性骨折、骨骼畸形、骨纤维囊性变、硬化等。⑥可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。

SHPT的理想治疗是阻断甲状旁腺增生，维持最佳PTH水平和正常生理浓度的钙，维持正常骨代谢并阻止血管钙化。传统的内科治疗包括限制磷的摄入、透析清除磷、应用磷结合剂治疗高磷血症；通过调节透析液钙浓度和饮食中钙摄入而维持适当的钙浓度；应用骨化三醇抑制PTH分泌等。然而，临床中即使综合应用上述多种方案，部分患者甲状旁腺增生进展为结节性增生而演变为难治性SHPT。2004年在美国上市的西那卡塞（cinacalcet）是一种拟钙剂化合物，作用于甲状旁腺细胞膜表面的钙受体，转移拟钙信号，抑制PTH的分泌，并可有效缩小甲状旁腺细胞增生，对异位钙化引起的心血管疾病的发生及发展起到抑制作用。西那卡塞的临床应用，曾给内科医师带来了很大希望，认为可减少甲状旁腺的手术率、延缓甲状旁腺切除的手术时间；有降低心血管事件和死亡率的趋势，改善预后；能减少骨折风险，提高生活质量。然而，最新研究表明西那卡塞对已形成甲状旁腺结节的治疗无效，价格昂贵，胃肠道反应严重的患者需停药，停药反弹。西那卡塞并没有改善SHPT患者的全因和心血管事件死亡率，SHPT患者获益并不显著。西那卡塞治疗难治性SHTP仅对那些无法手术的患者有意义。

外科治疗难治性SHPT非常安全和有效，可快速显著缓解症状（骨痛、肌无力、皮肤瘙痒）；快速降低PTH和血磷，血钙和血磷易达到目标值；改善贫血和营养不良；早期手术治疗可避免骨骼畸形和骨折等严重并发症；明显降低全因和心血管事件死亡率，并可提高患者的长期存活率；在疗效和费用上优于西那卡塞，尤其在降低PTH和碱性磷酸酶方面，是到目前为止治疗难治性SHTP最优效价比的手段。

SHPT手术方式主要有三种：①甲状旁腺次全切除术：探查全部腺体后，仅保留增生程度最轻的腺体的1/2或1/3，其余全部切除；②甲状旁腺全切+自体移植术：探查到的腺体全部切除，同时移植部分腺体于胸锁乳突肌或前臂肌内；③甲状旁腺全切术：探查到的腺体全部切除，不做自体移植。由于SHPT是多腺体疾病且甲状旁腺异位可能性较大，SHPT患者甲状旁腺增生存在不对等性，增生不明显的甲状旁腺也许功能强大，现有的术前检查定位全部甲状旁腺存在困难，外科医师手术技巧和经验不足等原因，传统的甲状旁腺全切除术存在可能遗留甲状旁腺而导致手术失败或复发的风险。

为防止术中残留隐匿的和异位甲状旁腺，我科借助肿瘤外科区域淋巴清扫的理念，创新性地采用清扫中央区和前上纵隔这一区域淋巴脂肪组织的方法切除全部甲状旁腺，目的是最大可能地清除难以与淋巴、脂肪组织区分而容易遗漏的甲状旁腺（轻度增生或未增生的）和∕或异位甲状旁腺。中央区和前上纵隔淋巴清扫术是指清扫环状软骨上缘水平以下，锁骨下动脉和无名动脉以上，两侧颈总动脉以内的全部淋巴脂肪组织，包括双侧气管食管沟、气管前和前上纵隔的淋巴脂肪组织。术中需切开并探查两侧颈动脉鞘、切除部分胸腺，若甲状腺有结节需同时切除，以免遗留异位于甲状腺内的甲状旁腺。到目前为止，我科应用区域性淋巴清扫切除全部甲状旁腺的理念已成功实施近100例难治性SHPT患者，没有出现严重的围手术期并发症。临床实践证明区域性淋巴清扫切除全部甲状旁腺可提高SHPT患者首次手术的成功率，避免了SHPT患者手术失败需再次手术治疗的痛苦，外院术后复发或持续性SHPT患者再次手术也获得了治愈，赢得了患者的信任。

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