权威解读乳痛病及应对策略

常见乳腺疾病科普系列之一

顾名思义，乳痛病就是主要表现为乳腺疼痛的一种病症。在乳腺专科的临床工作中，乳痛病是患者到医院就诊最常见的病症。国外研究发现大概有60-70%的女性在一生中会经历到不同程度的乳腺疼痛，在这其中大约有10-20%的患者的疼痛症状较为严重^[1,2]。对这些患者来说，她们最为关心的问题有以下两个：首先，乳腺疼痛是否是患乳腺癌前兆，其次，严重的疼痛影响正常的生活、工作。下面我们就乳痛病这一病症进行详细介绍。

一、乳痛病的分类，通常来说乳痛病分成周期性疼痛和非周期性疼痛两种类型。

1．周期性疼痛

周期性疼痛占乳痛病的发生率的2/3^[3]，这种疼痛通常出现在20-40岁之间的女性。周期性乳腺疼痛通常出现在月经前1-2周。这种乳腺疼痛通常范围较广泛，并且双侧乳腺同时出现疼痛的症状，有时会放射到腋窝区域或者是同侧的上肢。双侧乳腺疼痛程度不一定完全相同。而这种疼痛会随着月经的到来而缓解。超过22%周期疼痛通常不需要如何处理而自行缓解，而有的患者在使用了药物治疗后，依然超过65%患者持续存在这一周期性疼痛的症状^[4]。然而，这种周期的疼痛通常在激素水平改变的时候，会自然而然的出现缓解甚至完全消失，例如：怀孕、更年期绝经后。基于这种认识，医学界目前认为周期性的乳腺疼痛理解是：周期性疼痛是乳腺的实质成分，在月经周期中的黄体末期受到性激素的刺激，从而出现的一种临床表现^[5]。临床中我们见到的情况则是在相当一部分女性中，这种情况可以持续到更年期。

2．非周期性乳腺疼痛

非周期性疼痛占乳痛病的发生率的1/3^[3]，这种疼痛多表现为单侧乳房，并且通常疼痛出现在乳腺的某个区域，患者一般是年龄稍大，尤其是在35-50岁女性之间，而在更年期女性中最为常见^[5]。非周期性的疼痛主要有以下几个病因：囊肿、乳管周围炎症、Cooper氏韧带的过度拉伸、创伤性脂肪坏死、Mondor’s病、糖尿病性乳腺病、肿瘤形成等^[2,5]。研究发现超过50%的非周期乳腺疼痛的症状可以在不进行任何治疗的情况下出现自行缓解，但对于那些未自行缓解的患者来说，临床处理的起来则会比较麻烦^[2]。

此外，有些疑似乳腺疼痛的其它部位的疼痛则需要慎重的鉴别。最常见的有导致胸壁疼痛的肋软骨炎（Terize’s病），颈椎病所导致的神经根疼痛以及带状疱疹所导致的疼痛等。非胸壁的疼痛还可以由其它的疾病所导致，例如：缺血性心脏病、胆绞痛、消化性溃疡病等 ^[5,6]，这些疼痛的鉴别需要由专业的医生来进行全面的分析评估，必要的时候需要选择相应的医学检验、检查来辅助诊断。

二、乳痛病的病因

1．内分泌异常

目前对于伴有结节的乳痛病的病因主要有以下3种理论：

（1）. 卵巢分泌的雌激素升高

（2）. 黄体酮生成不足

（3）. 高催乳素血症

对血浆性激素的水平的研究否定了前两种理论，因为研究发现乳腺疼痛患者与对照组（健康人群）中性激素水平并无显著差异^[7]；但是，法国的研究显示乳腺疼痛患者的雪中黄体酮的水平出现了下降，因此，这一研究结果支持了第二种理论^[8]。

Peter等的研究发现，在一部分乳痛病的患者比对照组的泌乳素的水平显著升高^[9]。Cardiff 乳腺疼痛临床研究所的研究也发现在某些乳痛病患者血液中泌乳素的水平显著升高^[10]。

2．水分含量

在Cardiff乳腺疼痛临床研究所，专家通过测定放射性水（D₂O）的方法对乳痛病患者以及正常女性身体的总体水分含量进行测定。结果显示，在月经周期的第5天，25天，两组女性身体的水含量并无明显差别^[10]。因此，可以得到这样的结论：单纯体内水分增加与乳腺疼痛之间没有因果关系^[11]。 但目前有研究显示周期性疼痛与乳腺的间质成分水肿存在一定的联系^[3]。

3．精神神经系统疾病

Astley Copper怀疑乳腺疼痛与患者的神经官能症有关。他们使用了（MHQ）问卷进行了调查研究。300例的乳痛病患者（包括周期性疼痛与非周期性疼痛患者）以及156静脉曲张的患者接受了测试。乳痛病患者的MHQ评分比那些神经官能症患者的评分要低很多，因此，研究结论显示出乳腺疼痛与神经官能症之间不存在联系^[12]。

4．咖啡因与甲基黄嘌呤

研究结果显示：乳腺疼痛与咖啡因之间没有联系^[13]。

5．其它因素

Peter等观察到乳痛病与超声发现乳管扩张之间存在联系^[14]。我们的临床工作经验提示，乳痛病的患者常存在不良的社会心理因素（焦虑、忧郁症、烦躁等）及生活方式（例如：失眠、过于辛辣饮食、烟酒等）。

三、临床评估与调查研究

对35岁以上的女性患者可选择性的进行钼靶片检查。对体检可触及异常或者是局部的非周期性的疼痛患者进行超声检查是非常有必要的。超声或者钼靶片常见的囊肿以及典型的良性小结节，就没有必要告诉患者了，否则，会增加患者的没有必要的担忧进而加重疼痛的症状。

四、乳痛病的处理方法

以下这些方法可以用于周期性与非周期性的乳痛病患者的治疗。

1．心理安慰

临床检查未发现有异常的乳痛病患者，最后证实是乳腺癌的可能性小于5%。目前没有证据说明乳痛病与乳腺癌之间存在关联^[15,16]，疼痛严重程度也与乳腺癌之间没有关联^[17]。大部分的女性听到排除乳腺癌的可能性后心态会轻松很多^[5]，进而疼痛症状会得到相应的缓解。

2．内衣选择建议

据估计大约有70%的女性选择的内衣不合适。选择内衣应该选择那种具有良好的承托功能以及大小合适的内衣^[18]。这一点对乳房较大的女性尤为重要。在一项包括200例患者的研究中，研究者对100例女性患者服用达那唑进行治疗，另100例患者则建议使用运动型的内衣12周，结果发现：达那唑组的患者有58%的症状得到了缓解（其中42%的患者出现药物相关的毒副作用），而在改善内衣的患者组，有85%的患者症状得到了缓解^[18]。研究生者认为疼痛的缓解与运动型内衣能够减少乳腺Coope氏韧带的过度拉伸有关。

3．放松疗法

有研究显示4周的放松疗法，可以使超过60%的患者的疼痛症状得到缓解^[19]。

4．维生素

虽然临床医师常使用维生素B1、维生素B6、维生素E等用于乳痛病的治疗，但是目前尚无证据支持这种方法的有效性^[20]。而荟萃分析研究结果显示长期使用维生素E会增加脑出血风险^[21]。

5．月见草油

以往有少量的研究显示月见草油对乳腺疼痛的治疗有效，但是，大数据的荟萃分析研究显示月见草油并无显著疗效^[22]。

6．简单的药物治疗

非甾体解热镇痛药对80%以上的乳痛病的患者有效。随机对照研究显示使用双氯芬酸钠乳膏对局部疼痛的乳房进行按摩的疗效非常好^[20]。研究还显示，对周期性及非周期性的乳痛病患者，双氯芬酸钠乳膏均有确切的治疗效果^[20]。

7．激素替代治疗与乳痛病

口服避孕药及激素替代治疗对乳痛病的治疗效果因人而异。有些患者刚开始使用这些药物的时候甚至会导致疼痛的加重，而有的患者在服用这些药物后疼痛症状会得到缓解。小剂量的口服避孕药对治疗乳痛病并没有显著疗效^[23]。

目前对局部、口服、注射用的孕激素治疗乳腺疼痛都已经进行了研究，而研究结论存在差异。在黄体期口服的孕激素、利奈孕酮、普美孕酮会使66-80%的患者疼痛症状加重 ^[24,25]。激素替代治疗通常会使乳腺疼痛的症状加重，因此，目前不对这个方向进行研究。

8. 他莫昔芬

有研究显示服用低剂量的他莫昔芬，可以使70-90%周期性疼痛患者以及56%的非周期性疼痛患者的症状得到有效控制。这种低剂量的使用他莫昔芬疗程通常不超过3个月的时候，毒副作用非常小。主要的毒副作用表现是月经周期紊乱以及潮热。有病例报道称使用他莫昔芬后导致乳房的体积减小，这一点需要引起注意。在欧美国家他莫昔芬是治疗乳腺疼痛最常使用的药物^[26]。在使用前临床医师有必要告诉患者使用他莫昔芬的治疗目的是治疗疼痛症状，而不是为了治疗乳腺癌。

9．达那唑

达那唑是睾酮的衍生物，是一种抗促性腺激素的药物，因此会产生一定男性化的毒副作用^[27]。达那唑的常见不良反应有毛发生长、体重增加、月经周期紊乱等；因此，这种治疗方法通常只在严重的乳腺疼痛患者或者是使用他莫昔芬3-6个月后效果依然不好的患者才使用。此外，达那唑有致畸的可能性，所以对怀孕的患者禁用。

10．溴隐亭

使用溴隐亭治疗大约有47-88%的患者的疼痛可以出现长期的缓解作用^[22]。目前很多的乳腺科医生并不使用这种方法治疗乳腺疼痛，因为溴隐亭的毒副作用比较大，常见的毒副作用有恶心、呕吐、头晕等。

11．激发点疼痛

有一部分患者的疼痛只是乳房上的很小的一个区域或者仅仅表现为一个点位的疼痛。如果影像学检查未发现有器质性的病变。对这类患者可以考虑使用局部注射治疗（即封闭）。

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