胰腺癌根治联合门静脉切除术的应用

发表者：张启逸人已读

胰腺的解剖学特点与胰腺癌的生物学侵袭特性注定了胰腺癌的外科手术切除是一项艰险的工作，门静脉从胰头后方、钩突前方穿越，后腹膜神经组织、淋巴结均沿血管走行，胰腺癌组织极易沿这些组织浸润生长，必须完全切除上述病灶才能做到胰腺癌的根治^{[1, 2]}。

一、手术指征

进展期胰腺癌往往伴有肠系膜上静脉－门静脉（SMPV）侵犯，肿瘤累及SMPV，可能是因周围胰腺组织慢性炎症所致，并非为肿瘤浸润。Fortner等^[3]经病理证实，少数肉眼下似血管壁侵犯的病例，镜下并无癌细胞浸润，而是与肿瘤间的炎性粘连。

门静脉的切除与重建已经开展多年，局部的切除与对端吻合在很多场合下切实可行。以往把门静脉受累作为胰腺癌根治切除术禁忌症的原因： 1）、认为血管受侵即预示有远处转移，没有切除的必要；2）、担心阻断门静脉过程中肝脏暂时供血不足．胃肠道淤血及由此对全身脏器产生的影响。

Gudjonsson^[4]总结外科治疗37000例胰腺癌病人资料，共手术切除4100侧，切除率仅为11.8％，不能切除的主要原因是肿瘤侵犯了SMPV。房巨波等^[5]认为胰腺癌侵犯SMPV并不一定伴随腹膜后的广泛侵犯和转移。同时，SMPV与癌肿之间的关系多需在手术探查过程中才能明确。特别是钩突部肿瘤，扪诊很难确切判断其侵及SMPV的程度，这时应横断胃和胰腺进一步探查。Ishikawa等^[6]报道了23例术中SMPV可轻松分离，细胞学检查7例门静脉上发现有癌细胞，行SMPV切除，术后组织活检仅1例没发现肿瘤侵犯，说明术前、术中常难以判断静脉的侵犯情况。一部分术前影像学或术中认为存在静脉侵犯的病例，术中发现仅为紧密粘连，术后病理检查发现并无静脉侵犯。^{[7, 8]}

若门静脉的切除长度在4-5 cm 内，在充分游离门静脉全程后，血管张力可获明显松解，可直接行门静脉与肠系膜上静脉之间的对端吻合。但在肿瘤累及几近全程门静脉，切除后缺损很大的情况下，重建相当困难。尤其是胰腺癌肿侵及肠系膜血管起始部时，外科切除将造成大段血管缺失而无法重建，需要进行血管间置。

二、生存率

曾天定等^[9]报道因癌肿累及SMPV而放弃根治性手术而改行其它姑息性手术治疗，术后中位生存期为3.8个月，而同时行含SMPV切除与修复的病例的生存期为18.7个月，两者存在显著性差异。Bachellier P等^[7]报道单纯的合并SMPV切除与胰腺癌根治术相比，并不增加手术死亡率和并发症，虽然合并SMPV切除增加手术时问、术中出血和输血，但无一例手术死亡，并发症发生率为31％，与胰腺癌根治术相当。Harriaon等^[10]对58例因孤立门静脉受累而行合并门静脉根治切除术的胰腺癌患者，与同期274例接受不需合并门静脉根治切除术的胰腺癌患者进行对照研究，结果表明，合并门静脉胰腺癌根治切除术是安生可行的，两组手术病死率、并发症出现率及总体生存情况相似。许多研究发现合并SMPV切除病例与单独的胰腺癌根治术后生存率相当，与姑息性手术比较，合并SMPV切除无疑会提高伴SMPV侵犯的进展期胰腺癌的生存率。^[11] Allema等^[12]发现合并SMPV切除者术后生存时问较短，这可能与该组切缘阴性率(仅为15％)较低有关。吴伟顶等^[8]报道SMPV切除者病例1、3年生存率分别为59％、22％，但切缘阳性组生存时间仅为5.6个月，明显低于切缘阴性组。

门静脉阻断时间

Tashiro等^[13]认为胰腺癌合并门静脉切除术中阻断门静脉30分钟以内比较安全，如时间更长（>60分钟）可阻断肠系膜上动脉或采取转流措施。赵龙栓等^[14]报道在行胰腺癌根治联合SMPV切除时，3例阻断时间超过60分钟，没有采取转流措施，术后未发现与肠道有关的并发症。门静脉重建完成后，脾静脉可结扎，其中血流可经胃短静脉及胃后静脉引流，不会引起并发症，也可将脾静脉与门静脉或肠系膜上静脉端侧吻合。^[15]

间置血管的选择

Machado等^[16]认为静脉重建一般不使用人造血管，由于人造血管易形成血栓，并且在术后需要抗凝治疗，并不适用于创面大，手术野出血机会较多的胰腺癌根治手术。相反，国内几家中心在胰腺癌根治术联合门静脉切除后应用GoreTex人工血管间置，取得满意疗效。^{[8, 14, 17]}

国外多中心研究^[18-20]报道应用自体脾静脉、股静脉、髂外静脉、颈内静脉，同种异体静脉替代胰腺癌根治联合门静脉切除术中缺失门静脉段，取得良好疗效。因自体静脉管径小于SMPV，术后将引起肠道系统淤血。且自体血管的获取明显延长手术时间，主要静脉缺失必将照成下肢血液回流不畅而出现水肿，甚或影响肢体或脏器功能。

文献报道在活体及劈裂式肝移植中，应用同种异体门静脉间置供肝门静脉长度不足部分，有利于建立通畅的门静脉血流。^[21] 在肝移植外科时代，同种异体的门静脉血管移植物提供了胰腺癌根治术联合门静脉切除后理想的替代物，从而为一些无法常规手术切除的胰腺肿瘤病例提供了手术根治的可能。异体门静脉能维持缺损段门静脉的天然管径和张力，不延长手术时间，更不影响下肢功能。血管来源一般为当日或前日肝移植修剪后余留的供肝门静脉段，带脾静脉起始段，长度可为5-7cm不等，是理想的门静脉替代物。

结论，在外科手术技术逐步提高的基础上，对侵犯SMPV的胰腺癌应积极行胰腺癌根治联合门静脉切除术，以期提高根治性切除率和术后生存率。间置血管理想的选择是管径相当的自体静脉或异体门静脉；在术中严密止血、术后终身抗凝前提下可考虑选用人造血管。

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