肛周坏死性筋膜炎

肛周坏死性筋膜炎是一种少见病,其临床诊断和治疗尚无明确规范可循，目前关于该病的治疗多属经验性治疗。该疾病进展速度快，发病后往往迅速波及全身各处的筋膜层，易导致全身的大面积皮下筋膜感染与坏死，死亡率高。本文就肛周坏死性筋膜炎的诊治现状综述如下。

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诊断

症状特征

肛周坏死性筋膜炎患者就诊的主要症状为肛周红肿伴剧痛难忍，病程短，起病急，进展迅速，局部皮肤片状或是点状变黑，或局部破损有血性浆液流出。病变范围不仅仅局限于肛周，可迅速蔓延至整个阴囊、阴阜、大腿，甚至胸腹部。病变区域迅速出现皮肤发黑、坏死是坏死性筋膜炎的一个重要特征。病变区域出现捻发音或是握雪感为肛周坏死性筋膜炎的一个特征性表现。但在实际临床中，只有大约37%的病人能探查到明显的捻发音或是握雪感[1]，因此未发现握雪感或是捻发音的患者也不能排除坏死性筋膜炎可能。

术前诊断

肛周坏死性筋膜炎症状与肛周脓肿类似，容易被误诊，术前可行肛周B超、X片、CT或是MRI等检查；若发现局部筋膜增厚、出现炎症反应、发现皮下气体等说明肛周坏死性筋膜炎的可能性较大[2]。

肛周坏死性筋膜炎患者白细胞计数（WBC）显著升高,多达20×10^9/L以上，而肛周脓肿WBC往往不超过20×10^9/L，因此，一旦出现白细胞超过20×10^9/L,应高度怀疑肛周坏死性筋膜炎的可能。Wall[3]等认为WBC超过15.4×10^9/L和血清钠低于135mmol/L可作为坏死性筋膜炎诊断标准之一。

术中所见

肉眼见坏死的筋膜，可作为确诊肛周坏死性筋膜炎的金标准[4]。术中可见病变区域筋膜肿胀呈暗灰色[5]，并伴有典型的病变区域中筋膜广泛坏死[6]，表面皮肤、筋膜和深部肌肉是典型分离的，且很容易钝性分离肌肉与筋膜；肛周脓肿主要感染肛周软组织及肌间隙，使之产生炎症性改变产生脓肿，感染并不侵犯肌肉筋膜。

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发病原因

目前坏死性筋膜炎发病原因仍不明确，研究表明，该病最常见的发病原因是损伤[7]，也有人认为肥胖和糖尿病是最常见的诱因［8］。临床上部分病例无法找到致病原因[9]。既往研究表明，昆虫叮咬、皮肤擦刮伤、钝性挫伤、手术、合并糖尿病、免疫抑制、静脉或肌肉注射、营养不良、肝硬化、肾衰、滥用毒品、恶性肿瘤、肥胖、局部软组织感染、分娩、烧伤等因素[1]与坏死性筋膜炎的发生有密切关系。研究证实，糖尿病是本病最常见的危险因素。据统计，坏死性筋膜炎伴糖尿病患者可达18%～60%[10]。还有研究表明，该病的发病与年龄无明显相关性[11]。

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病原学研究

肛周坏死性筋膜炎致病菌主要存在于泌尿生殖道、直肠等部位[12]。细菌培养结果显示，肛周坏死性筋膜炎是由需氧菌和厌氧菌或兼性厌氧菌混合感染所致。其主要致病菌包括大肠埃希菌、产气荚膜杆菌、A型溶血性链球菌、各种变形杆菌等[13]。类杆菌、消化链球菌和球菌等厌氧菌也是本病的常见致病菌。目前多认为坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性厌氧菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差，细菌产生的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。

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治疗

坏死性筋膜炎一旦确诊，立即手术、彻底清创。越早手术，患者生存率越高。有文献报道，该病发病24h内进行手术，死亡率约为6%；发病24～48h内进行手术，死亡率升高至24%[4]；发病6d后作广泛切开引流者,死亡率高达50%以上。

术中彻底清创是原则。术中彻底清除坏死的组织，包括皮下受侵的所有的筋膜及坏死组织，做到不残留感染组织；同时，应保证创面引流通畅。清创彻底的标准是切至正常筋膜，而不是切至正常皮肤为界。清创时，要留取脓液行细菌培养及药敏试验，指导术后抗生素的选择，提高治愈率。术中需避免损伤肌肉，以免增加出血及血行感染风险。本病早期常侵犯皮肤不明显，术中可保留部分正常的皮肤组织，但皮肤切口之间需挂线对口引流，皮肤切口之间不可过大，防止创面引流不畅，影响治疗效果。

术后换药是关键。每天清理冲洗创面异常分泌物及坏死性筋膜炎组织，必要时可考虑继续修剪创面坏死性组织，做到每次换药彻底清除坏死组织至露出新鲜正常组织为止；有研究表明，肛周坏死性筋膜炎患者清创次数多超过2次［14］。换药冲洗液可考虑使用甲硝唑注射液、双氧水、碘伏溶液等。冲洗后可用白克瑞[15]或是纳米银敷料换药，保证创面不留死腔，确保引流通畅，术后高压氧治疗是有效的辅助治疗手段，可改善肛周坏死性筋膜炎患者预后，降低死亡率[16]。

抗生素在坏死性筋膜炎治疗中起重要作用。若抗生素选择不当，会直接影响患者预后，甚至会增加死亡率。术后细菌培养及药敏试验结果尚不明确前，需根据经验用药选用抗生素，一般选择兼顾需氧菌及厌氧菌的药物[17]。常用的联合用药方案为：一种β-内酰胺酶抑制剂或二代以上的头孢类抗生素，加上一种氨基糖甙类抗生素、抗厌氧菌的克林霉素或甲硝唑［18］。一旦术后细菌培养及药敏试验明确致病菌后，需根据药敏试验随时调整抗生素的使用。对于有些术后细菌培养阴性的患者，切不可立即停用抗生素，因为细菌培养阴性可能是假象，可根据患者术后创面换药情况合理使用抗生素，甚至可考虑再次取细菌培养。

营养支持是保证治疗效果的坚强后盾。坏死性筋膜炎的患者感染面积广、病程长、营养差，需要营养支持以保证创口的愈合，因此可根据患者的具体情况对症处理，如纠正低蛋白血症、输血、纠正水电解质紊乱等支持治疗。同时，坏死性筋膜炎患者多合并糖尿病、肝硬化等，因此有效控制血糖、原有基础疾病也是保证患者预后的一个重要因素。

综上所述，肛周坏死性筋膜炎进展迅速，病情严重，治疗不及时容易引起死亡，因此早期及时诊断，尽早切开清创引流，术后合理抗生素及换药能明显降低坏死性筋膜炎的死亡率，提高治愈率。

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