肾病患者血压调整（血压标准）

1、概念

（1）血压的定义

血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。

（2）血压水平的分类（单位：mmHg）

分类 收缩压 舒张压

正常血压 ﹤120 和 ﹤80

正常高值血压 120—139 和（或） 80—89

高血压 ≥140 和（或） ≥90

1级高血压（轻度） 140—159 和（或） 90—99

2级高血压（中度） 160—179 和（或） 100—109

3级高血压（重度） ≥180 和（或） ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 和（或） ﹤90

（3）怎样判断是否有高血压呢？

判断的标准应当是：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱即可诊断为高血压。

（4）血压降低：凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因，患者自诉一贯血压偏低，患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

（5）儿童血压：国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准，以固定血压值作为诊断标准：学龄前儿童血压≥110/70mmHg；学龄前儿童：血压≥120/80mmHg；青少年：血压≥140/90mmHg。

（6）脉压差：收缩压与舒张压之间的压差值称为脉压差。正常值为4～5.3kpa（30～40mmHg），压差大于60mmHg称之为脉压差过大，小于20mmHg称之为脉压差过小。脉压差过大见于动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲亢、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病等，脉压差过小起因于周围血管的弹性与顺应性减退

（7）四肢血压：两上肢的血压可不相等，左右两侧之差可达10～20毫米汞柱。下肢血压较上肢可高约20～40毫米汞柱。男性与女性血压值差别很小。

（8）原发性高血压和继发性高血压：

原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要表现的心血管综合症，通常简称为高血压。

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。

继发性高血压的主要疾病和病因：

①肾脏疾病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病变（多囊肾）、继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等）、肾动脉狭窄、肾肿瘤。

②内分泌疾病：Cushing综合征（皮质醇增多症）、嗜铬细胞瘤、原发性醛固醇增多症、肾上腺性变态综合征、甲状腺性变态综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、腺垂体功能亢进、绝经期综合征。

③心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉缩窄、多发性大动脉炎。

④颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。

⑤其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘草）。

2、高血压与肾脏病

高血压与肾病之间有非常密切的关系，笼统来讲高血压发展数年会引起肾脏损害，肾病发展到一定阶段也会出现高血压。临床上很多高血压患者，随着时间的推移，年龄的增大，慢慢出现夜尿多或者小便有泡沫，一开始不重视或者到泌尿科去治疗，甚至有些女性误认为泌尿系感染，结果治来治去老是不见好，最后查出肾病；还有些肾病患者一开始不知道自己患有肾病，因头晕、头痛、恶心、呕吐等到医院检查，查出高血压是由肾病引起来的，肾病是病根。高血压与肾病之间相互影响，形成恶性循环，加速病情的进展。

分开来讲：

肾脏病会引起血压的升高。肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变或肾动脉病变引起的血压升高。血压增高的程度常常与肾功能受损程度有关，严重肾功能不全时高血压常常难以控制，表现为难治性高血压，需要多种降压药联合使用。

反过来，高血压可以引起肾脏损害，即所谓的高血压肾病。临床上主要有两种类型，即良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化。良性肾小动脉硬化使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩、肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少。慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭。而恶性肾小动脉硬化是由于急骤发展的高血压引起的肾小动脉弥漫性纤维素样坏死，导致肾功能急剧恶化。

因此，制定血压标准，合理控制高血压，会在一定程度上延缓肾病患者病情的发展速度，保护肾功能。

原发性高血压和肾性高血压的区别：原发性高血压是收缩压为主，有明确的高血压家族史，脉压差大；肾性高血压是舒张压为主，没有高血压家族史，有肾病病史，脉压差相对小。

3、血压测量的重要步骤及注意事项

（1）血压测量的重要步骤

a.受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

b.将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上62.5px。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

c.使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

d.在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第iv时相（变音）为舒张压>

e.血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。

f.应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

g.使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

（2）血压测量的注意事项

a.要求受试者坐位安静休息5-10分钟后开始测量。

b.选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长550px-650px、宽300px的标准规格袖带。

c.测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平，其中需要注意的是透析穿刺患者，如果双上臂不能测血压时需要测量下肢血压,具体标准是下肢血压测量值减20mmHg，再参考上臂血压标准。

d.以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。

e.首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

f.对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

g.在测量血压的同时，应测定脉率。

h.测量血压还要四固定：测量血压时要求患者定时间、定部位、定体位、定血压计。

4、高血压的治疗

（1）高血压治疗目标

高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。

降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

（2）非药物治疗

高血压的治疗首先重视非药物治疗方法，这包括：

a.稳定情绪：因为紧张、焦虑、烦恼等不良刺激可促使血压升高，应当正确对待不如意事，积极主动配合医生，长期用药的同时，要注意身心修养，有烦恼时可通过医生或亲友交谈，以宣泄内心不快，力求稳定情绪，维持自身心理状态平衡。最好自己学会自行测量血压，以求经常保持血压在正常水平，这有利于自己的身心安定。

b.劳逸结合：工作不宜劳累，不宜熬夜，适当注意改善学习、工作环境以减少对人体的不良刺激，保持室内空气新鲜和环境安静，光线不宜太暗或太亮。高血压病人不适宜做某种工种，一定要血压稳定正常后，恢复原来工作，否则有一定危险。适量运动有益，可使周围血管扩张，改善血液循环，增加肾小球滤过率和钠的排出，并可减轻体重，应持之以恒。

c.良好睡眠：平时生活要有规律，保证睡眠充足，晚餐不宜吃得过饱，不宜吃刺激性食物如浓茶、咖啡，巧克力等，睡前应避免看情节紧张的电视、录像或书籍，更不宜打麻将，避免出现过度兴奋、愤怒、烦恼等不良情绪。如持续睡眠不好，血压不稳定，在医师指导下，可酌情使用小剂量安神药物，但不宜长期服用。一个患者睡眠总是不好，口服很多降压药物也降不好血压，后来了解了她心事，打开了心结，并帮她调整好睡眠，现在不用降压药物，血压很平稳。可见睡眠对血压是多么重要。肾病患者每天的睡眠不低于8-9小时。

d.注意饮食：改变不良饮食习惯。平时应合理调节饮食，切忌暴饮暴食。常吃新鲜蔬菜、水果。饮食清淡，以控制脂肪摄入量。减少钠盐摄入，钠盐可显著升高血压以及增加高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入，作为肾功不全的患者，钠盐的摄入每天不能超过3克。肾衰患者还要保持五低两高，五低包括低盐，低磷，低脂，低蛋白，低钾，两高包括高热量，高维生素。

e.节制房事：中医认为节欲保精是养生的重要方法。高血压多属肝肾阴虚，如房事不节，纵欲无度，肝肾更虚，有可能促使病情进一步发展。肾衰的患者尽量减少房事，以减轻对肾病的负担。

f.精神因素引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。对肾衰患者来说精神因素更为重要，压力过大不但会降低免疫功能，还会引起血管收缩，从而升高血压，保持良好的心态尤为重要。

g.禁烟：吸烟可以导致血压升高。吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险，肾病患者更不能吸烟。

h.避免升高血压的药物：如避孕药、麻黄素、激素、中药甘草等。

i.长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。肾病患者不能饮酒。

j.控制体重：超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。

衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，对肾衰的患者是控制出入量的平衡。

以上标准根据患者的病情及治疗的情况合理掌握，具体可咨询您的主管大夫，由您的主管大夫进行具体指导。

（3）高血压的药物治疗

高血压的治疗除了重视非药物治疗方法，也应在医生指导下，积极使用降压药物的治疗。

a.调整血压的平稳的好处：对高血压患者实施降压药物治疗是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

b.降压达标的方式：将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg），可以显著降低心脑血管并发症的风险。

c.降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。

d.常用降压药物种类

五大类：利尿剂、ß受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮。

钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。

ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。

ARB：作用机理是阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。

利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。

β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。

α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。肾衰患者也要注意体位性低血压。

肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦。

5、如何走出降压的误区

降压存在的误区：及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

降压药物治疗应用基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

小剂量：初始治疗是通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。

优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2—3次，以达到平稳控制血压的目的。

联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。

多种降压药物应常规剂量联合治疗, 以减少药物不良反应，提高疗效。对肾脏损伤的降压药不能应用。

尽可能选择长效降压药，使血压24小时内稳定于目标范围，以减少血压波动，更有效保护肾脏的血流灌注。

6、动态个性化

（1）降压目标：

根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。目前一般主张血压控制目标值：小于140/90mmHg。糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者血压控制目标值小于130/80mmHg。对老年患者收缩压控制在150mmHg以下，如果能耐受控制在140mmHg以下，但要耐受。年轻、病史短的患者可快速达标，老年人要适度缓慢防止血流灌注不足加重脏器损害。

（2）合并其他脏器的并发症时：

高血压病人合并糖尿病或出现高血压心、脑、肾并发症时，血压至少应达130/80mmHg以下。

如尿蛋白排泄量>1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下。

对于常规血液透析患者，透析前血压<140/90mmHg，透后血压<130/80mmHg。

血液透析患者如果上肢都做穿刺，测量下肢血压，下肢血压较上肢可高约20～40毫米汞柱。

另外透析患者透析前应减少降压药或停服降压药，以防止透析中出现低血压，或影响脱水，有的患者透析后出现高血压，如果出现这种情况不要快速降压，透析后有可能出现假性高血压，需要观察一下再缓慢降低，以防出现低血压。

对于肾衰患者持续性长期难以控制的高血压，应逐渐降低血压，防止过快、过猛，也不宜降的过低，过低则减少肾血流量，导致肾脏血液供应不足，也可加速肾衰的发展，可以实行阶梯性降压，逐渐使血压控制在目标值，即动态血压调整；对于近期血压突然升高，肾功能急剧恶化的患者，应给予强有力的药物治疗，使血压迅速恢复正常，一般可首选静脉用降压药，血压控制后，则逐渐替换为口服降压药。

7、肾衰患者如何选择降压药

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻断剂(CCB) 及β-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用，其中ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。肾衰患者肌酐大于250 umol/L时,不能应用此类药物，容易升高血肌酐及导致高血钾的发生，肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾及肾功能，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。

对于已经充分透析的患者可以应用ACEI 或ARB，在应用上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂，再不好加用（如α-受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等）帮助降压，达到肾脏保护效应。具体在医生的指导下应用。

对于哮喘，伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病，严重窦性心动过缓，病态窦房结综合征，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅳ级心力衰竭等患者禁用β-受体阻滞剂。

8、肾衰患者降压药如何停用

很多肾衰患者在肾脏治疗的过程中，血压自然会好转，也代表肾功能的好转，但此时不要贸然停用降压药，有的动脉硬化的病人需要长期服用。如果出现血压低可以先减量，慢慢再停用，此过程需要反复测量。

以上标准根据患者的病情及治疗的情况合理掌握，具体可咨询进行具体指导。