说说血液透析通路的那些事

一、概况

终末期肾病患者需要肾替代治疗以维持生命。目前来讲肾脏替代疗法主要有血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析是目前世界上最常用的肾脏替代治疗。腹膜透析对患者有一定要求，特别是无菌操作，假如患者不注意无菌操作很容易导致腹膜感染。肾脏移植是解决终末期肾病的最根本的方法，但由于肾源、费用及患者自身原因使得肾脏移植只是绝大多数尿毒症患者的美好愿望。因此目前血液透析成为肾脏替代治疗的主流。但血液透析要求足够的血流量以满足充分透析，所以必须人为的建立动静脉瘘既满足足够血流量又方面平时穿刺操作及平时穿刺带来的并发症。血液透析通路包括自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘及中心静脉置管。其建立顺序是先自体、再人工、最后选择中心静脉置管。自体既经济并发症最少，中心静脉置管并发症最多，有研究表明长期使用中心静脉插管透析的病人平均寿命明显低于使用内瘘透析病人。人工血管动静脉瘘为自体血管条件不好的患者提供了很好的替代，但人工血管的建立较自体血管动静脉瘘建立对当地医生的外科技术水平有一定要求，并不是所有医院都能开展，因此限制了人工血管在血透病人中的使用，这部分病人由于没有内瘘使用，只能选择中心静脉插管进行透析，所以说这部分病人可能是由于医疗水平所限的最大受害者。

二、内瘘的建立

内瘘建立是需要血管满足一定的条件，另外对患者心脏功能有一定要求，因此有一部分病人虽然血管条件满足，但由于自身心功能等原因依然不适合建立内瘘。对于内瘘建立一般我们遵循：先自体后人工，先上肢后下肢，先前臂后上臂，先远端后近端，先非优势侧再优势侧的原则，在这个大原则下根据患者自身的特点选择不同位置的内瘘。不是建立内瘘就代表内瘘可以使用，我们平时说需要等到内瘘成熟才能使用。内瘘成熟标准一般遵循“6S”原则，即瘘体直径>6mm, 瘘体长度>6cm，内瘘自然血流量>600ml/min。内瘘成熟需要一定时间，自体内瘘一般需要8-12周，普通人造血管一般4-6周，最早2周后使用。目前gore公司出品一种即时穿刺血管（acuseal）一般24小时后即可使用，我们也为一部分因为急需无法等待内瘘成熟的患者建立了这种即时穿刺血管，效果满意，但价格较普通人工血管高。

三、内瘘的维护

透析用血管通路的建立是不得已而为之的方法，所以血透通路建立后的并发症是不可避免的。我常在患者入院前就向患者及家属讲明，这种内瘘的建立的并发症是百分之一百的，只是时间长与短、并发症不同类型的区别，所以内瘘的维护工作量远高于内瘘建立的工作量。内瘘的监察与监测十分重要，但由于我国医疗资源有限，现在内瘘的监察与监测做的并不是很好。内瘘建立后内瘘狭窄与血栓形成是最主要的并发症。对于患者来讲，平时要注意内瘘保护，最好买个听诊器学会自我判断，另外关注动脉血流量及静脉压力，若上机透析频繁报警则内瘘很可能出现问题，要及时解决，否则内瘘可能突然失功，若当地医院技术水平较高可能会及时开通，否则极有可能中心静脉插管。中心静脉插管最大两个问题，一个引起中心静脉狭窄，导致一侧肢体或颜面部肿胀，不仅增加患者痛苦，而且可能丧失一侧肢体内瘘通路机会，不得不选择其他肢体建瘘，所以我们现在提倡“提前建瘘”和建瘘后有问题及时解决病变避免“插管过渡”。

只有良好的内瘘维护工作，才能降低并发症，延长内瘘的使用寿命。

四、血管外科在内瘘建立和维护的优势

虽然血透病人属于肾内科管理，但对于复杂内瘘的建立和维护，外科还是有一定的优势的，特别是人工血管内瘘的建立和内瘘的维护。人工血管内瘘建立对血管解剖、吻合、皮下隧道建立等方面都有诸多要求，外科良好的基本功可能更有优势。内瘘维护主流是介入手段治疗，特别是中心静脉狭窄导致的肢体肿胀，外科介入可以通过1-2个穿刺点解决传统外科手术创伤大或根本无法入手的难题，因此外科介入有其独特的优势。

总结下，内瘘的建立和维护是一个长期的过程，因此从头至尾就需要有良好的规划，这要求医生有良好的通路的理论基础，扎实的外科基本功，要求患者有良好的依从性，这样才能使透析患者受益最大。