关于肝硬化 门脉高压症诊治过程的一点点体会

门脉高压症

从医时间不长，对门脉高压症的小小理解，在机场待机无聊，写上几笔，若有不妥还望同行批评指正。

1、什么是门脉高压？门脉高压症是一种以脾大、门静脉增宽、腹水、胃底食管静脉曲张等一系列表现的综合征。在我国常因为肝炎肝硬化失代偿导致。我国是个肝炎大国，因此由于肝硬化导致的门脉高压症患者数量相对庞大。

2、门脉高压症需要外科治疗吗？首先我们先来看看外科治疗门脉高压症的目的是什么？当肝炎肝硬化的患者肝脏功能已经不能满足自身代偿后就出现了门脉高压症的一系列症状，即脾脏开始肿大甚至出现脾脏功能亢进的症状（血常规常提示白细胞、红细胞、血小板这三种血细胞中的一种甚至多种降低），胃镜提示食管胃底静脉曲张（我见过有的患者的曲张静脉直径竟然高达2.5cm）。所以当出现门脉高压症后脾脏已经成为一个病理性脾脏，过度消耗骨髓生成的血细胞。而出现食管胃底静脉曲张后当患者由于饮食生冷刺激或坚硬的食物后容易划伤已经膨大曲张的血管导致上消化道出血的症状（即呕血或排出黑便），出血量较大时可以直接导致死亡。每一次出血都会进一步损害肝脏功能。可以说上消化道出血是肝源性门脉高压症最重要的死亡原因。因此当患者处于这种状态时单纯的内科保守治疗已经捉襟见肘，而外科治疗的目的即是解决病理脾脏及降低上消化道大出血发生率，进而改善肝炎肝硬化门脉高压症患者的生活质量和降低该类患者的死亡率。

3、肝硬化门脉高压症的患者都需要外科手术治疗吗？显然不是。什么是外科手术治疗的绝对指征呢？假如肝硬化门脉高压症患者既往出现过上消化道出血（呕血或排出黑便），不管是出血量多还是少，那么此类患者就一定有外科手术治疗的指征。手术的目的就是处理哪些破裂出血的血管，降低门静脉系统压力，降低再出血风险。对于那些没有明显上消化道出血症状的患者是不是就不用外科治疗呢？这也不能一概而论。假如该类患者没有上消化道出血，就需要住院安排行部分检查，如胃镜及肝静脉压力梯度测定（hepatic venous pressure gradient, HVPG），假如胃镜提示食管静脉重度曲张或（和）红征阳性，HVPG测量提示大于12mmHg，那么我们说该类患者具有极高的上消化道出血风险，假如患者一般情况允许，我们是建议患者行外科手术干预的。

4、有外科治疗指征的患者都能接受外科治疗吗？显然不是，一般来说，我们行手术前都要评估患者的身体状况，特别是肝脏功能情况，假如患者的肝功太差就不能行手术治疗，该类患者可能因不能承受手术导致术后一系列并发症出现，甚至导致死亡。

5、外科手术的治疗方式有哪些？想要从根本上解决门脉高压症的唯一治疗方式只有肝移植。但是肝源极其短缺（特别是近几年器官来源完全是靠捐献），肝移植手术风险高及花费巨大，目前国情决定绝大多数人是无法行肝移植治疗的。所以现有手术方式除肝移植外都是对症治疗，手术的目的都是降低门脉系统压力，降低患者上消化道出血或再出血风险。针对门脉高压症手术方式有很多种，各有利弊。基本可分为两大类：分流术和断流术，两个类术式又分不同的小类。分流术就是将门脉系统的部分血液分流到其他系统，从而降低门脉系统压力；断流术即通过截断导致出血血管降低出血风险。两种术式孰优孰劣仍有争论，因为他们都不能从根本上解决问题。但是他们都不同程度的缓解了患者门脉高压的状态，降低了出血风险，就目前文献报道肝硬化导致的门脉高压症患者手术后的十年生存率大概70-75%左右，其死亡的主要原因包括上消化道出血或再次出血导致的死亡，肝脏功能不断恶化导致的死亡、肝脏恶性肿瘤导致的死亡（病毒性肝炎肝硬化导致的肝癌发生率明显高于正常人）及其他疾病引起的死亡，在我看来，经手术后患者的生存率已经是比较乐观的了。

6、对于有外科手术指征但肝功差不能承受手术风险的患者就没有其他治疗方式了吗？也不是这样。对于这种患者还是有几种治疗方式可以选择的。一是口服药物，目前来讲，普萘洛尔、卡维地洛是治疗门脉高压症较为公认的药物，其主要作用是通过降低心室率，减少心输出量降低门脉系统血流降低门脉系统压力，从而改善出血风险，但是只有30-50%的患者对此类药物敏感（通过吃药前后评定HVPG值），另外的半数多人群是没有作用的，而且对于肝脏功能极差（特别是腹水严重的患者）可能会加重病情。二是行TIPS治疗（经颈静脉肝内门体分流术）。TIPS实际是微创介入下的分流术，通过微创的方式在肝内建立门静脉和肝静脉的隧道从而将部分门静脉血流直接引入体循环中，从而降低门脉系统血流进而降低门静脉压力，在治疗过程中可以行冠状静脉（引起上消化道出血的重要分流血管）栓塞进一步降低出血风险，但此手术不能解决脾大脾亢问题，对于肝功特别差（如child-pugh评分大于13）也不宜行此类手术治疗，另外对于门静脉系统广泛血栓形成，门静脉分叉裸露于肝外等也不适合此类治疗。三是行胃镜曲张静脉套扎，这种手术方式只是将裸露于食管腔及胃腔内的血管套扎，对血管大小有要求，太大不行太小也不行，且有套扎结脱落引发大出血可能。

7、目前我们科对于肝硬化门脉高压症患者的治疗能做些什么？作为第四军医大学附属医院具有优良的技术人才设备不说，单独针对门脉高压症我们有着几十年的治疗经验，在技术的不断发展下，我们可以开展全腹腔镜手术，对于此类手术以往需25-30cm的手术切口，现在只需要在肚皮上打5个孔。有人会问这类病人多具有脾肿大，脾脏怎么取出来？我们一般在腔镜下将脾脏套入标本袋后通过延长左下腹的一个腔镜孔（一般3cm），通过这个局部小切口将脾脏打碎取出。以往患者术后需住院2周，现在若术后恢复顺利一般可4-5天出院，大大降低患者住院时间及花费。

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