枕叶转移瘤致双视乳头水肿1例

患者，女，57岁，以“双眼视力下降3月”为主诉于2011年03月14日入院。3月前，无明显诱因地出现双眼视物模糊，症状进行性加重。伴一过性黑矇及耳鸣，每次持续数分钟，发作与体位无明确关系，伴头痛、颈背痛，偶有视物成双。记忆力下降，反应迟钝。既往有“糖尿病”史20年，因“乳腺癌”行“双侧乳腺切除术”10年。查体：身高：153cm，体重：70kg，BMI：29.90Kg/m²。双侧胸部可见手术瘢痕。双眼外展受限，露白2mm，双眼矫正视力：指数/20cm，色觉减弱，RAPD（—），双眼视盘充血水肿，表面大量线状出血、棉絮般，视网膜静脉迂曲，黄斑区未见明显异常，眼压（NCT）：右眼：16mmHg，左眼：14mmHg。辅助检查：FPG：7-9mmol/L，PPG：11-14mmol/L；眼底照相并FFA（2011-3-1）：双眼视乳头充血水肿，表面大量线状出血、棉絮般，双眼视盘浅层毛细血管扩张，弥漫组织着染。头颅MRI：1、左侧枕叶异常强化灶，结合病史考虑脑转移瘤可能性大；2、脑内多发缺血灶。头颅MRV：正常。于2011年3月31日行“左枕叶肿瘤切除术”，病理示：恶性肿瘤，考虑为乳腺癌转移可能性大。2次行腰椎穿刺未成功。诊断：左枕叶转移癌 颅内压增高 双视乳头水肿 2型糖尿病乳腺癌术后。

视乳头水肿为视盘非炎症性、阻塞性水肿，与颅内压力升高密切相关。视神经周围依次有软脑膜、蛛网膜和硬脑膜包绕，正常情况下，视盘前方的压力高于后方，正常视神经轴浆运输依赖于眼内压与视神经内压之间的压力梯度。若颅内压力增高超过眼内压，轴浆运输在筛板区发生阻滞并造成筛板前的轴突肿胀和扩张。眼底表现为视盘隆起、充血和边缘模糊，伴视网膜水肿、渗出、出血以及静脉怒张等。眼部症状体征主要包括：一过性黑朦、视力减退、视野改变、复视等，病情持续发展，会出现中心视力下降，甚至严重受损；大多数患者还有头痛、恶心、耳鸣等非眼部表现，这些症状易于下蹲、弯腰等体位时出现或加重。大约60-80%的脑肿瘤伴视盘水肿，肿瘤的性质和大小与视盘水肿无直接关系，肿瘤所在的位置与视盘水肿有一定关联，幕上肿瘤引起视盘水肿者较幕下肿瘤少，其发生率分别为53%和75%。脑转移瘤占颅内肿瘤的3-10%，最常见于肺癌、胃肠道癌、乳腺癌等，常继发肿瘤坏死液化和瘤内出血，多位于幕上，广泛的瘤周水肿范围远远超过肿瘤本身的大小，易累及白质，占位效应明显，更易发生高颅压。尽早明确病因，手术治疗肿瘤是最有效的治疗措施，若肿瘤不能根治，为保护视功能，应尽早行脑室腹腔分流术或视神经鞘切开减压术。其它对症治疗的措施还有高渗脱水剂、皮质类固醇、腰椎穿刺等。

2011年5月16日患者再次就诊，诉未在出现黑矇、耳鸣、头痛、颈背痛、复视等不适。查体可见双眼各方向活动自如，右眼矫正视力：指数/20cm，左眼矫正视力：0.6，视野检查不配合，双眼视盘边不清，色白。本患者虽原发病不能根治，但于手术切除肿瘤后，视乳头水肿明显消退，视功能有所改善。对于双视乳头水肿患者，应及时进行颅脑影像学检查，排除颅内占位可能。