宫腹腔镜联合双角子宫矫形术-附1例报告

2011年10月27日 · 来自专栏医学科普

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双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%^［１］。发生原因为在胚胎发育过程中，两条副中肾管（又称苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板尖端呈顿圆形，40%的双角子宫可引起流产、早产^［２］，分娩异常或不孕不育症等^[3] 。其根本的治疗在于将两个狭窄的宫腔融合成为一个正常形态的宫腔。传统的手术方法为开腹子宫矫形术(strassman metroplasty)。随着宫腔镜、腹腔镜联合手术的成熟和普遍应用，我中心于2007年5月行宫腹腔镜完全双角子宫融合术取得成功，报告如下。

一、一般资料

患者周某，女，41岁，住院号173196，于2007年5月16日以自然流产3次，发现双角子宫7年主诉入院。现病史：患者婚后妊娠3次，分别于1992年3月、9月及1993年3月均于妊娠2个月时自然流产。夫妻二人曾染色体无异常。于2001年12月在首都医科大学附属复兴医院行宫腔镜检查提示子宫畸形，双角子宫？子宫中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术，确诊为双角子宫，未行处理。既往史：1989年曾患甲状腺肿。月经史13岁初潮，间隔30天，持续5天，量中，无痛经。末次月经2007年4月16日。25岁结婚，孕4产0，人工流产1次后自然流产3次。家族史无特殊。查体：体温36.6°C。血压120/75nnHg，脉搏72/min，呼吸18/min，体重63Kg。全身发育正常，营养中等，甲状腺轻度肿大。心肺未闻及异常。腹部平坦，柔软，肝脾未触及，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚未产形。阴道：通畅。宫颈：光滑。子宫体：前位，横宽，稍大，质种。活动，无压痛。附件：双侧为扪及异常。辅助检查：Hb8.9g/L，心电图示窦性心律，T波改变。空腹血糖10.43~12.9mmol/L。术前诊断：⑴单宫颈双角子宫；⑵原发不孕症；⑶习惯性流产；（4）糖尿病。于2007年5月24日在气管插管复合静脉全身麻醉下行宫腹腔镜联合双角子宫矫形术。手术前晚宫腔置宫颈扩张棒。

二、手术方法

1. 器械宫腔镜为日本奥林巴斯公司生产的8.5mm连续灌流等离子双极电切镜，安装垂直环形电极，电切功率300W，电凝功率90W。灌流液为0.9%生理盐水，用奥林巴斯自动膨宫泵灌流。腹腔镜为宫腔镜为日本奥林巴斯公司生产的S7电子腹腔镜系列，外径10 mm, 0°视野方向，视角70°，景深20~100mm， 325 mm 工作长度，耐高温高压灭菌。氙灯250W冷光源，电箱为SurgMaster高频电发生器，双极电凝功率40W，单极电凝及电切功率均为40W。

2. 探查盆腹腔，患者取头低臀高膀胱截石位。常规消毒腹部皮肤、会阴及阴道，臀部铺治疗巾，套腿套，腹部手术野呈菱形铺四块治疗巾，暴露脐孔及两下腹部,布巾钳固定，腹部铺盖大手术单，暴露腹部及会阴部手术视野。放置球囊导尿管，排空膀胱。在脐轮下缘纵形切开皮肤、皮下组织及筋膜约1.0cm，将10mm套管针于切口处穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，确认是在腹腔无误后，经注气管注入CO₂膨胀腹腔至腹腔压达15mmHg。腹腔镜见膀胱与直肠之间有约4cm宽，3.0cm厚的脂肪垫相连，其表面被覆浆膜，子宫隐藏在脂肪垫的下方。在右侧下腹部放置一5mm套管，左侧下腹部放置2个5mm套管，放入抓钳，推开脂肪垫及肠管，见子宫底宽，宫底中央部及子宫后壁均有凹陷，状似菱角。双侧输卵管及卵巢正常，盆腔其他部位及腹腔无并存病变。

3. 探查宫腔倒转患者为水平位，放入阴道窥器，宫颈钳把持并向外牵拉宫颈，探针探入两侧宫角，宫腔深度各8.5cm。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号向两侧扩张宫颈至12号，膨宫压力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宫腔镜，顺序观察子宫颈与子宫体的比例正常。宫底宽，中央有一宽阔的隔板自宫底两侧角向下延伸达宫颈内口，使宫腔呈双角形，双侧输卵管开口可见，子宫各壁及子宫颈管内膜无异常。

4. 腹腔镜切开覆盖于子宫体上方的脂肪垫。

5. 腹腔镜监护下宫腔镜手术在腹腔镜的监护下，用针状电极划开子宫中隔，打开子宫底正中肌壁，切至宫底正中浆膜层，形成人工穿孔，子宫底完全与腹腔相通，转腹腔镜手术。

6. 腹腔镜手术腹腔镜下用单极电铲横向打开宫底，子宫底横行切开至距双侧子宫角1～1.5cm。用0号薇荞线8字缝合粘膜下浅肌层，闭合宫腔。肌层间断8字缝合，浆肌层纵向间断内翻缝合共5针，术毕子宫形态正常(图2)。

7. 手术中出血50ml，手术时间2小时30分钟。术后宫腔深8cm。宫腔放置宫内节育器。

三、术后经过

宫内节育器放置2个月,同时口服雌、孕激素2个疗程,以防宫腔粘连。术后2个月宫腔镜二探，取出宫内节育器，宫腔形态正常，宫腔深8cm。建议继续避孕1年。术后3年剖宫产分娩一女婴(图3)。2010年3月15日闭经2个月，经检查确定再次妊娠。

四、讨论

子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所,子宫形态与功能异常,是导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍的原因之一^[4]。双角子宫是副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形。手术治疗可改善子宫形态,扩展宫腔面积,减轻宫内压,改善宫内膜血流,有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后^[3^，^5] 。双角子宫矫正术的目的是恢复生育能力,手术涉及到打开宫腔,侵及子宫内膜,术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄,影响生育。传统的治疗方法为开腹矫形术。1996年Pelosi等^[6]用腹腔镜联合阴式进行手术矫形。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低^[]。 在子宫矫形方面，宫腔镜手术已合理的替代了开腹手术，Heinonen报道宫腔镜矫形的胎儿成活率由13%提高到91%^[5]。近年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性，Litta等^[6]比较单、双极（Versapoint）宫腔镜矫形术的可行性，安全性和生殖预后。对63例子宫不全中隔患者，42例用双极矫形，21例用单极。结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05。两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。本文报告的宫腹腔镜联合行双角子宫矫形术微创，可明显改善生殖预后^[7]。近期Alborzi等^[8]报道2例双角子宫宫腔镜检查后腹腔镜矫形，效果良好。宫腹腔镜联合双角子宫矫形术具有良好的发展前景。

参考文献

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[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.

[4] Djakovic A, Rieger , Wirbelauer J, et al. Severe fetal growth retardation in a patient with uterus bicornis, velamentous insertion and partial placental abruption in the 26th week of gestation--a case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(4):169-173.

[5 ] Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4(3):311-317.

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[8] Alborzi S，Asadi N，Zolghadri J, et al. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril, 2009,92(4):e53, author reply e54

图1