针药结合治疗股骨头坏死验案分析

针药结合治疗股骨头坏死验案分析

周达君¹ 邓特伟²

1.广东省中医院芳村分院传统疗法中心(广州510370) 2.广州中医药大学2003级研究生

摘要：目的：探讨针药结合治疗股骨头坏死的新思路、新方法，提高股骨头坏死的治愈率。方法：以中国古籍记载为指引，联合使用多种针灸方案（方氏头针、传统体针、薄氏腹针），以及“温阳驱寒，补肾壮骨”之中药药方，辨证施治。结果：临床症状大大好转，X-ray检查亦客观提示股骨头骨质破坏区中心有新骨生成。结论：中国传统医学治疗股骨头坏死有独特疗效，大力发展中医传统医学有十分重要意义。

关键词：股骨头坏死；针药结合；验案

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又称股骨头缺血性坏死，是骨科领域常见且难治性疾病。0NFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80％会在发病后1-4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(表现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性0NFH主要好发于中青年，约80％双髋患病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节的治疗方法尤为重要。^[1]

1. ONFH的现代定义及诊断

1.1.定义

综合国际骨循环研究会(Association Research CirculationOsseous，ARCO)及美国骨科医师学会(American Academy ofOrthopaedic Surgeons，AAOS)的建议，将ONFH定义为：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

1.2.诊断标准

综合日本厚生省骨坏死研究会(Japanese InvestigationCommittee，JIC)和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况，提出我国0NFH的诊断标准。

1.2.1.主要标准

（1）临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。（2）X线改变： ①股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；②股骨头内有分界的硬化带；③软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。（3）核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。（4）股骨头MRI T₁加权像显示带状低信号影(带状类型)或T₂加权像显示双线征。（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

1.2.2.次要标准

（1）X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄， 股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。（2）核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。（3）股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T_I加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。

2.ONFH的分期

股骨头坏死国际骨循环研究会（ARCO）分期^[2]

3.中国古代对ONFH的认识

3.1.病名的认识

国医学典籍中虽没有股骨头坏死的病名记载，但就其发病部位、病因病机及证候特征而言，一般认为当属“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”等范畴。如《严氏济生方·诸痹门》曰：“骨痹之为病，应乎肾，其状骨重不可举，不遂而痛且胀。”又如《素问.痿论》云：“足不任身，腰背不能举，发为骨痿。”

3.2.病因病机的认识

3.2.1.正气体虚，寒邪中骨

如《素问.痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……以冬遇此者为骨痹……”《素问.长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”又如《灵枢.刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……”《素问.气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也。”

3.2.2.脉络不通，气血不行

《素问.五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也。”《素问.举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。

3.2.3.寒热相博，伤髓蚀骨

《灵枢-刺节真邪》篇曰：“虚邪人于身者深，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”。

4.临床验案分析

4.1.病情简介

患者张某，女，68岁，就诊日期：2006年11曰02日。主诉：腰骶及髋关节痛5年，加重半年。现病史：患者5年前出现腰骶及髋关节痛，进行性加重，并见右下肢放射痛，下肢不适，抬举无力。2006年4月，患者病情明显加重，需扶持拐杖跛行，遂去当地康复医院就诊，查骨盆正位X片示：股骨头坏死，经口服仙灵骨补胶囊补肾壮骨，复方血栓痛活血化瘀，以及相关肢体康复治疗2月后症状未见明显缓解。遂与2006年6月转入中山一院治疗，经口服盘龙七片祛风除湿，消肿止痛等相关治疗5月后，疗效依然不明显。为行进一步治疗，遂来我科就诊。既往史：年轻时有贫血史，16年前曾有腰部摔伤骨折史。体查：腰部，右臀部有多处压痛点，右髋关节活动受限，内旋时疼痛加重。相关检查：外院骨盆正位X片示：右侧股骨头坏死。腰椎CT示：腰椎退行性变，腰椎间盘突出。诊断：中医：骨痹；西医：（1）股骨头坏死 （2）腰椎病。

4.2.治疗方法：采用针药结合的方法。

4.2.1.针灸

联合运用方氏头针、体针、薄氏腹针，为防止穴位疲劳，每种针法均设定两套配穴交替选用。当患者关节疼痛症状较强烈时，则在原有针法的基础上加选用手象针横幅象的髋、下肢，下焦。起初每天针灸一次（除周日及节假日），随后根据病情恢复情况适当调整针灸频率。主要选用的穴位有：（1）方氏头针：主穴：冠矢点、人字缝间、百会、记忆；配穴：①伏象腰骶部、髋部；②伏藏腰骶部、髋部。（2）体针：主穴：绝骨（右）、复溜。配穴：①足三里、照海、列缺；②太溪、后溪、申脉。（3）腹针：主穴：水分、气海、关元、外陵。配穴：①气穴、气旁；②肓俞、四满。

4.2.2.中药

以温阳驱寒，补肾壮骨为法，根据患者当前状况辨证加减立方，每日一剂。主要用的中药有：（1）补阳药：淫羊藿、杜仲、菟丝子、鹿角霜；（2）补气药：北芪、山药、党参、白术；（3）温里药：熟附子；（4）补血药：熟地黄、何首乌、白芍；（5）补阴药：山萸肉、百合；（6）活血化瘀药：骨碎补；（7）祛风湿药：独活、桑寄生、威灵仙等。

4.3.临床疗效

4.3.1.临床症状变化

治疗1次后，下肢痹痛感即较前减轻，之后患者每天均能坚持针灸、服药治疗。1个月后，患者腰腿、右髋部疼痛大减，但随天气变化及劳累后时有发作，遂针灸治疗频率改为隔天1次。10个月后，患者病情趋向稳定，偶见髋关节疼痛，遂针灸频率改为1周2次。1年半后，患者病情稳定，基本无髋关节疼痛，针灸频率改为1周1次。2年后，患者腰腿、髋关节疼痛几乎全无，随天气变化不明显，已能不扶持拐杖独立行走，日行1千多米已无大碍，针灸频率改为半月1次。患者在这2年期间，每天均能坚持服用中药治疗。

4.3.2.相关实验室检查变化

就诊前外院X片患者不能提供。07-04-17我院骨盆正位片示：右侧股骨头塌陷变扁，关节面欠光整，并见多个斑片状、囊状骨质破坏区，边界不清，局部骨质密度稍增高，右髋关节间隙变窄，髋臼骨质稍硬化。股骨髁边缘见骨质增生，骨质密度普遍减低。ARCO分期为：II C期。07-09-18我院骨盆正位片提示与之前无多大改变。08-06-17我院骨盆正位片示：右侧股骨头略变扁，关节面较前光滑完整；斑片状、囊状骨质破坏区较前减少，部分骨质破坏区中心可见密度增高的新生骨，右髋关节间隙变窄，右髋臼浓密硬化。ARCO分期为：II B期。

4.4.病案分析与讨论

患者既往贫血史、腰骶部摔伤史为ONFH的诱发因素，其髋关节痛，以臀部大腿为甚，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重为ONFH的典型症状。结合外院X片检查，ONFH诊断明确。ONFH病程长，目前尚无可靠治疗方法，故确立了多套针灸方案，并结合中药，做长久治疗的准备。

4.4.1.针灸方案的制定原则

本针灸方案的制定以古籍治疗骨痹的记载为原则。制定多套方案目的在于防止穴位疲劳。

4.4.1.1.体针主要选取足少阳、少阴经穴为主

如《素问·宣明五气篇》说：“五藏所主：……肾主骨。”《灵枢·根结》曰：“少阳为枢……枢拆则骨摇而不安于地，故骨摇者取之少阳。又如《难经》曰：“针灸欲补髓以健步，可以取阳辅或悬钟(绝骨)穴”。

4.4.1.2.选用方氏头针的优势在于“调之骨”

“皮脉肉筋骨”是《内经》最基本、最具体的层次结构，病在骨则应“调之骨”。如《素问·调经论》曰：“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血……病在骨，调之骨。”古代对治疗骨痹常选用深刺至骨的刺法宜选用短刺，如《灵枢.官针》曰：“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”方氏头针针法明确要求针尖深入颅骨骨膜，其类似短刺，对治疗骨病有独特优势。

4.4.1.3.选用腹针的优势在于“调肾气”

“神阙系统是经络系统的母系统。腹针“气至病所”的向病性，表现在感传向患病的脏腑在神阙与脏腑这个内脏系统之间的调整。”^[3]在此选用培肾固本之“气海”、“关元”、“气穴”、“气旁”等穴，以及髋关节的全息对应点“外陵”，目的在于“引先天之肾气至髋关节”。

4.4.2.中药的制定原则

4.4.2.1. 温阳驱寒，补肾壮骨为主

骨痹因“正气体虚，寒邪中骨”所致，故中药的制定原则离不开“温阳驱寒，补肾壮骨”。如《圣济总录·卷第二十》记载：“补肾熟干地黄丸方（熟干地黄（切，焙）肉苁蓉（酒浸，切，焙） 磁石（煅，醋淬各二两） 山茱萸（三分） 附子（炮裂，去皮脐各一两）等）治肾虚骨痹，面色萎黑，足冷耳鸣，四肢羸瘦，脚膝缓弱，小便滑数。……肾脏气虚，骨痹缓弱腰脊酸痛，脐腹虚冷，颜色不泽，志意昏愦。鹿茸天麻丸方（鹿茸（去毛，酥炙二两）天麻（一两半） 附子（炮裂，去皮脐） 巴戟天（去心）等。在此多选用补气补阳补益肝肾的药，主要目的亦在此。

4.4.2.2.脾肾共补，先天后天互为体用

《医法圆通》曰：人禀父母乾坤之气而立命，是为先天之气，故人以父母为先天，后天血肉之躯靠赖此先天之气而成形。后天有形之躯生成后，先天之气仍运行于其中。先后天事实上是合而不分的，先天之气统驭着后天血肉之躯，故先天为体；后天血肉之躯则是先天之气的载体，先天之气的起用都必须由后天血肉之躯来达成，故后天为用。人之所以有生命，乃先后天相合的结果，是故两者不能分离，而互为体用，故郑郑钦安说：“先后互赖，有分之无可分，合之不胜合者也。”^[4]故在本病例治疗中，除补肾壮骨外，亦不忘酌加党参、山药、白术等药物益气健脾。

4.4.3.针药结合的重要性

痹证主要是正虚或感受外邪侵袭，使经络痹阻、气血运行不畅，而疏通经络是针灸治病最主要、最直接的作用，止痹宜用针灸。又《针灸问对》中记载：“经曰：阳不足者，温之以气；阴不足者， 补之以味。针乃砭石所制，既无气，又无昧， 破皮损肉，发窍子身，气皆从窍出矣， 何得为补？”针主泻实，补虚则以用药为佳。针药结合，则可各取所长。针灸疗法直接作用在人体的腧穴上，疏通病痛局部经络气血立竿见影，且能促进中药更快到达病所，起到导引的作用。另外，由于见效快，可以增强患者战胜病痛的信心，从心理上缩短了病程。同时，中药通过调整脏腑阴阳、调和气血运行、扶正祛邪来增强机体抗病能力，祛除病邪，使机体恢复到阴平阳秘的正常状态，从根本上治愈疾病，巩固疗效。^[5]

此例股骨头坏死患者收到了很好的临床疗效，更难能可贵的是，X线片上的结果亦为其病情好转提供了客观依据，这在ONFH的治疗史上实属罕见。在此，不仅为患者2年如1日坚持配合治疗的毅力所感动，更为祖国医学的神奇疗效所折服。

参考文献

[1]李子荣,张鹤山.股骨头坏死诊断与治疗的专家建议[J].中华骨科杂志,2007,27(2)：146.

[2]Gardeniers JW. ARCO intrtnational stage of osteoneerosis.ARCO Newsletter,1993，5：79—82.

[3] 薄智云.腹针疗法[M].北京：中国科学技术出版社，1999：11.

[4] 李康铭 刘力红.郑钦安之先后天阴阳观. 中医药通报，2008，7（3）：43-45.

[5]李姿慧 ,蔡荣林 .针药结合治疗痹证优势探讨.辽宁中医药大学学报,2007，9(5):64-65.