中药辩证结合现代药理治疗岭南咳嗽经验小结

中药辩证结合现代药理治疗岭南咳嗽经验小结

周达君^[1] 邓特伟^[2]

[1]广东省中医院芳村传统疗法中心（广州，510370） [2]广州中医药大学2003级研究生

咳嗽本属小症，然临床辨证复杂，最为难治。广东民间则有“医门闻咳嗽，医生皱头眉” 之语。盖因咳嗽是一个典型的“症状学”的诊断名词，治疗中的分类及辨别比较复杂。故《内经》中有“五脏皆能令人咳”之语。至于外感咳嗽，仲景《伤寒论》中已经有了很多的论述，如：桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤等脉证。广东是我国南方大省，位于十万大山以南，地卑天热，湿气主令，得南方丙丁气之丁火。轻用仲圣之温燥以治粤地之咳未免有胶柱鼓瑟之感。苏祥老中医在本地从医三十余年，对治粤地咳嗽经验丰富，笔者有幸随其学习，总结苏医师经验，结合自己平日所学阐述于在。

1.因地制方，重清热化痰

古代对咳嗽的认识，首推张仲景，张仲景长期活动于中原之地，得清燥之气，其善用六经辩证治咳。李氏运用六经辨证对《伤寒论》进行浅析得出，六经病变所致咳嗽，除了阳明经热证及少阳热化证外，多数为寒饮伤肺，肺失宣降所致，故用药宜偏于温清^[1]。然岭南地区濒海傍水，雨量充沛，常年气温较高，湿度较大。如《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方, 而又濒海, 地卑而土薄, 炎方土薄, 故阳燠之气常泄, 濒海地卑, 故阴湿之气常盛……”《素问·异法方宜论》言：“ 南方者，天地所长养长，阳气之所盛处也，其地污下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民致理而色赤，其病挛痹。”人长期处在湿热的气候环境中脾胃运化功能极易呆滞 这是因为当大气中相对湿度较高时，人感既热且闷，若肺虚气化无权，或超过肺的气化生理限度，则吸入肺中湿热之气不能及时从口鼻、皮毛蒸发宣化，既会着而伤肺，又常留着困脾。另一方面，岭南之人多喜贪凉饮冷，嗜食生猛海腥、犬龟蛇杂等，更致脾胃受伤，运化失常，水津输布失司，则湿邪痰浊易内生为患，故临床上外感咳嗽常见痰热、痰湿或湿热表现^[2]。有人曾对广州、湛江、汕头和厦门四城市738例急性上呼吸道感染病例进行中医证型调查研究表明，其中有中医“湿证”表现者650例，占总数的88．1%^[3]。苏老有言：岭南之地，湿疫雍盛，两广之人，肌肤腠理疏松，里气多实，饮食不节，故咳嗽多为实火夹痰湿。临床用药宜重视清解里热，消滞化痰。苏老在治疗粤地咳嗽时常用药有清热燥湿，泻火解毒之黄芩；清热解毒，消痈排脓之鱼腥草；清热消滞，利湿退黄之布渣叶等。

2.辨证施药，不废辛温

因岭南地区咳嗽多实多火，故临床所见两广用解表药多以辛凉为主。外感病汤药多用银翘散、桑菊饮加味，成药多为VC银翘片、清热消炎宁、抗病毒口服液等为主。然苏医师则强调辨证论诒，有是症则用是药。用辛凉而不废辛温。处方之中辛温之麻黄、防风、白芷时时可见。尤其喜用麻黄、北杏、鱼腥草搭配，以鱼腥草之苦寒平麻黄之辛温，共用则发散风邪，止咳平喘之功更强。颇合仲圣麻杏石甘汤的意趣，然更适合于南方人的体质。

3.因时化裁，

因时而化有几个含义，一是按季节气候的变化而变，二是根据病情的变化而变

3.1.咳嗽与气候

苏老指出：岭南地区，天气骤变，易伤正气引起外感咳嗽。如《岭南卫生方》指出：“阴阳之气, 既偏而相薄, 故一日之内, 气候屡变, 昼则多燠, 夜则多寒, 天晴则燠, 阴雨则寒。人之一气与天地通, 天地之气既尔, 则居其间者, 宜多寒热疾也, 又阳燠既泄, 则使人本气不坚, 阳不下降, 常浮而上。”以往的调查资料表明：平均气温、气温日差、日变温等气象指标与感冒的发生和慢性支气管患者的病情加重有密切关系。在天气骤变的情况下，气道中纤维柱状上皮细胞大幅度增加。气道阻塞程度加重，寒冷、气温的骤然下降。可使呼吸道局部小血管痉挛、缺血、微循环障碍，使呼吸道防御功能降低，有利于病毒细菌入侵、停留与繁殖^[4]。苏老指出:冬春交替之际，主风兼寒或温燥，咳嗽的病机多为风寒外束，燥中夹湿，方药选杏苏散加减。夏主火热、主湿，咳嗽病机多为阳热雍盛或湿邪困脾或湿热并重，方药可选藿朴夏茯苓汤加减。秋冬交替，主燥兼寒，其咳嗽病机多为气耗津伤、肺失宣降，方药可选桑杏汤之类。冬季主寒，兼有风，咳嗽病机多为寒邪束表、阳气受损或外寒内热，方药射干麻黄汤加减治疗。

3.2.咳嗽与病情的变化

对于咳嗽的一般治法，苏老指出：初期有表证时，治疗以祛表宣肺为主，但用药不过于拘泥辛温与辛凉之界限，常辛温和辛凉同用。中期则以清肺化痰为主，宜辨清寒热分别予治疗。后期则以扶正，兼清余邪为主。然现代国家实行非处方药物（OTC）制度。大量的感冒药都属于OTC药品，病人可以直接购买使用。很多病人来就诊时已经使用了非正规的治疗方案，咳嗽的病情转归已变得不典型，此时用药就需考虑病人前边的治疗情况。如服用抗生素易伤肺胃，使咳嗽缠绵难愈，治疗时应注重调护肺胃，多配四君子汤。如有学者根据抗生素治疗后咳嗽患者中医证候特点、病机及分期，提出了肺卫两伤，肺气内伤，肺胃俱伤，肺气重伤四大证型加以治疗^[5]。又如患者发病4、5日，曾用解热镇痛药，此时表症多半解未解，病邪化热入里，此时多配小柴胡汤清解里热。

4.辨病、辨证、对症治疗缺一不可

苏老本是六十年代西学中班出身，精入西医而入于中医，最终走上中西医结合的道路。几十年来既坚持中医辨证处方用药，又熟知中药药理。在临床用药上坚持辨病与辨证相结合，注意突出药物的药理作用。还注意对患者主症的处理，以期在最短的时间解决患者的痛苦。在治疗用药风格上独出心裁。如辨鼻涕知寒热，风寒外束鼻流清涕为寒，药用白芷、辛荑以散寒；若病势迁延四五日后清转浊化热，即用薄荷、鱼腥草以透热。从西医角度看流鼻涕、流眼泪属于卡他样症状，麻黄碱有收敛作用可治疗卡他样症状，故此时多可用麻黄以对症处理。同理，白僵蚕有抗过敏作用，故临床上若病人有咽部不适等刺激反应时就可在方中加用白僵蚕以治之。

5.中西并施，一药多能

5.1.西医诊断对治疗咳嗽的指导

苏老曾指出，中医角度出发将咳嗽分为外感、内伤咳嗽。然从西医角度出发，则可分为喉源性、药源性及过敏性咳嗽等，其丰富了咳嗽的辩证分型，对咳嗽的治疗有较好的指导意义。对于一些顽固经久不治的咳嗽，若熟悉西医的药理病理，治疗上则有很大的帮助。据相关研究，引起顽固性咳嗽的主要病因有：鼻后滴漏综合征(PNDS)、支气管哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流(GER)、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、嗜酸性粒细胞性支气管炎等^[6]。在中医治疗上，亦宜仔细分证辩治，鼻后滴漏综合征宜用三拗汤通窍止咳，支气管哮喘、慢性支气管炎宜用小青龙汤温通解表，胃食管反流宜用三子养亲汤降气止咳等。

5.2.熟悉中药现代药理对治疗咳嗽的作用

做为一个合格的中西医结合医师，要有意识的使自己的处方用药能够得到中医与西医两种理论与思维方式的共同检验。此时对药性的认识就会成为临症基本功。常用止咳药物如麻黄、桔梗、射干、贝母、半夏、藿香等的现代药理研究更应熟悉。如麻黄能发汗、平喘、利水，现代研究麻黄碱有发汗作用，并可缓解支气管平滑肌肿胀而预防和治疗哮喘。麻黄挥发油有解热作用，且对流感病毒亦有明显的抑制作用^[7]。桔梗有祛痰抗炎、解热镇静作用。可以稀释痰液、促进吞噬细胞活力。射干可清热解毒，消痰利咽，相关研究表明射干提取物能明显减少对浓氨水引起小鼠咳嗽次数，及延长咳嗽潜伏期，且能加快小鼠腹腔注射酚红后引起气管酚红排泌量^[8]。贝母可润肺止咳，早在1985年，钱伯初等人对小鼠用氨水引咳、毛刺激麻醉豚鼠气管引咳和电刺激麻醉猫喉上神经引咳等方法，证实灌胃或皮下注射4 mg／kg浙贝甲素或浙贝乙素都有镇咳作用^[9]。半夏有燥湿化痰，降逆止呕的功效，相关研究表明水半夏水提物、醇提物和酯提物均能明显减少小鼠咳嗽次数和增加气管酚红排出量；延长哮喘潜伏期；减少扭体次数和抑制耳廓肿胀；减少自主活动次数^[10]。众所周知，藿香有解表祛暑，化湿止呕功效，但其止咳功效则鲜为人知，经研究广藿香挥发油能明显延长引起半数小鼠咳嗽的氨水喷雾时间(ED )，能促进小鼠气管酚红的排泌^[11]。

对这些药物临床药理的熟悉，可增强临症时的信心，增加临床用药的广度及灵活度，进一步提高疗效。

6.病案举例

张某，女，40岁，2008年3月于我院就诊。

咳嗽一月余，喉痒即咳，服各种止咳药近10瓶及多种抗生素，未见减轻，2天前患者因淋雨复感外邪，出现发热，体温在38℃-38.5℃，鼻塞流涕，咳嗽剧烈，咯黄白痰，痰量一般，纳呆，二便可。舌苔薄白腻，脉小滑数。

此患者虽咳日久，但外邪未清，加之久咳伤及肺阴，复感外邪后，入里化热。卫表不和，肺失清宣，故投以辛温解表、清热化痰之品，予方：炙麻黄6g，杏仁9，甘草3，白芷9，鱼腥草15，法夏9，陈皮9。服药3剂后患者热退，鼻塞流涕、咯痰症状明显减轻，仍有喉痒即咳，予上方加用白僵蚕5，服药2剂诸症平。

参考文献：

[1]李坤.《伤寒论》咳嗽浅析[J]．四川中医，1994，(5)：17-19．

[2]杨钦河，夏棣其，彭胜权.岭南外感咳嗽的中医证型研究.时珍国医国药，2005，16（9）：836-837.

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[5]阮华沙.经抗生素治疗后咳嗽之证治初探[J]．中华现代临床医学杂志，2005，3(3)：254—256．

[6]林色奇，薛汉荣．慢性咳嗽中医证治研究进展[J]．江西中医药，2004，35(10)：61—63．

[7]刘国钧.麻黄[M].中国中医药出版社, 2000: 7.

[8]李国信、齐越等.射干提取物止咳祛痰药理实验研究.实用中医内科杂志，2008,22(2)：3-4.

[9]王文杰．贝母[M]．北京：中国医药科技出版社，1990：203-213．

[10]钟正贤、周桂芬.水半夏提取物的药理研究.中药材，2001，24(10)：735-738.

[11]刘尧 毛羽.广藿香挥发油止咳化痰药理实验的研究[J].时珍国医国药，2007，18(8)：1920-1921.