肝、肾囊肿穿刺硬化效果的关键：清洗与冲洗

章建全

上海长征医院、上海国际医学中心、章建全超微创医疗（集团）

随着超声、CT和MRI等影像检查的常态化，越来越多的肝、肾囊肿被轻易地发现。其中多数为健康体检时超声检查偶然、意外

地发现，因为有明显的症状而专门就诊的囊肿患者相对较少，除非是多囊肝、多囊肾。

对于绝大多数患者来说，一旦获悉自己患上了肝、肾囊肿，难免会在心头反复盘算：囊肿们是怎么来的、能否预防，影响我的健康吗？如何消除它们？

一.肝、肾囊肿的概念

囊肿是一种完全封闭的空腔性结构，形似囊袋，腔内充满液体，囊壁组织通常就是肝脏或者肾脏组织，囊腔内含有液体，随着液体量的增多，囊肿腔的体积越来越大，从而对周围的结构或组织产生挤压。

绝大多数情况下，囊液为无色透明状，肝囊肿尤其如此。有时可呈淡黄色，在肾囊肿相对多见一些。少数情况下，囊液可呈咖啡色，系来自囊壁毛细血管的出血，经过较长时间后使然，又称为陈旧性出血。偶尔，肝囊肿液体还呈淡墨绿色，可能源自胆管内胆汁的渗透。

二..肝、肾囊肿的主要危害

囊肿的危害首先是占位效应，对周围的组织结构产生直接的机械压迫作用。肝、肾组织可以发生萎缩、缺血，严重者甚至可以损害肝、肾功能。位置表浅容易对周围的器官产生挤压。肾脏囊肿容易向外突出或向内挤压肾盂，囊肿较大时可致明显的腰酸、背痛感觉。囊肿腔内液体积聚，有时可以发生化脓性感染，导致患者出现感染症状。很多人十分担心囊肿破裂，其实是有些多虑了。

三.肝、肾囊肿的常见类型

病理学上对囊肿的分类更多的是从疾病的形态学和遗传性角度加以考虑，从而就有了单纯性肝囊肿、单纯性肾囊肿、多囊性肾病、多囊性肝病等名称之分，它们的本质显著不同。超声影像检查明显地提升了肝、肾囊肿的意外检出率和诊断率。

在肝肾囊肿里有一群人的囊肿被称为多囊性肾病或肝病（俗称“多囊肝”、“多囊肾”），它们是缘于常染色体某个位点上的基因缺失或移位等异常而起病，具有高度的遗传性，具有十分典型的家族性发病特征，往往一个家族中的几代人可连续发病、多人发病。父母发病、自己发病、子女发病的情况也不罕见。

四.肝、肾囊肿的检查与诊断手段有哪些？

如上图所示，患者的腹部膨隆十分明显，但是即便如此，如果没有影像学检查而仅凭医生的肉眼所见和触诊所及，还是难以确定导致患者腹部膨隆的腹腔内疾病到底为何及其程度与范围之究竟。何况更多的肝、肾囊肿尚不至于导致图中所见的改变。因此，医学影像检查是肝、肾囊肿最为重要和必须的检查与诊断手段。包括核磁共振成像、X线CT成像、超声成像等。超声因其简便、快速、动态、准确而成为最常用的方法，对小囊肿更为合适。

五.肝、肾囊肿治疗的核心是什么？

治疗肝、肾囊肿有两个核心要点：⑴取出囊液以消除囊肿的占位效应；⑵破坏囊壁上皮细胞，令其灭活，以阻断其继续分泌液体。一切治疗手段都应紧密围绕这两个中心点。

六.肝、肾囊肿治疗应该优选超声引导下穿刺治疗

超声引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着囊液被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时在囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施。肝、肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，因此仅对囊液进行抽吸很容易复发，采用硬化治疗使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。此种方法安全、微创、便捷、已为广大患者接受，目前已由肝肾囊肿的辅助治疗方法上升为主导性治疗方案。

七、硬化治疗的关键

硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化治疗的核心环节。硬化剂是影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。

向囊腔内注射硬化剂是在囊液抽吸干净后进行的。通常的做法是硬化剂注入囊腔后，静置5分钟，让它对囊壁上皮细胞发挥硬化灭活作用，之后再将硬化剂吸出，治疗就算完成了。

如果在充分清洗囊腔后再注入无水酒精，那么蛋白质凝集反应显著减轻，囊壁上没有凝固蛋白的粘附，囊壁内皮细胞与无水酒精可以充分接触，凝固效果明显改善。

多囊肝、多囊肾病患者，囊腔内容易发生自发性出血，治疗时更需要将血性成分清洗干净，否则直接使用无水酒精会造成血细胞凝集，不仅可以堵塞穿刺针腔，也会造成囊壁内表面血细胞凝集物粘附，降低硬化效果，其机理与蛋白凝集反应相同。

硬化剂注入囊腔后，不应该让其静置，而是应该设法使其扰动起来。通过反复地抽吸、冲洗、抽吸、冲洗这样的动作，使得无水酒精全体在囊腔内旋动起来，让更多的酒精有机会接触囊壁内皮细胞，从而提高无水乙醇的治疗效率。

八、减轻无水酒精对患者的刺激性疼痛

使用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿，最常遇见的不良反应是刺激性疼痛，为了减轻疼痛，在注射乙醇前向干瘪的囊腔内注射2%利多卡因溶液通常可以降低和缓解痛觉。

目前，已有文献报道使用新型硬化剂“聚桂醇”治疗肝、肾囊肿获得成功。聚桂醇本身具有局麻药的局部镇痛作用。实践表明，聚桂醇对肝肾囊肿的硬化治疗效果完全堪比无水乙醇。使用聚桂醇时患者几乎没有发生剧烈腹痛和头晕、呕吐、心悸、胸闷、皮肤潮红、全身疲软等无水乙醇常见的不良反应，与国外文献报道的副反应程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒适度和对聚桂醇的接受度。

九、肝、肾囊肿穿刺有哪些困难？

肾脏上极内侧和肾门部的囊肿是穿刺路径干扰较多、风险较大的特殊情形。但是，对于经验丰富的介入超声医师而言，多方位、多切面、多角度扫查囊肿，多数是可以找到安全的路径的，穿刺针纤细，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此与采用其他外科干预措施一样，介入医师的技术水平、决断能力是同样非常重要的。当然，如果的确不可为，介入医师一定会向患者详细说明的。相比之下，肝脏囊肿几乎不存在较大困难。

十、肝、肾囊肿应该注意哪些假象？

1、假囊肿肝、肾囊肿里确有一小部分是假性囊肿，尽管它们貌似囊肿，但只是一些与胆管相通、与肾盏相通的假性囊肿，这类假囊肿的最大危害在于麻痹和误导介入医师使用硬化剂，硬化剂通过囊腔进入与之相通的胆管和肾盂、输尿管，导致严重的破坏作用，发生难以预知的后果。为加强防范，一方面应该在穿刺治疗术前对囊肿进行全面的检查评估，不能抱有“囊肿是小Case”的轻率思想；另一方面，应有穿刺术中深入查明真相的“防火墙”。笔者于2005年在国内率先构建的胆道、尿路超声直接造影法（又称非血管超声造影）便是一张效果极好的“堵漏网”。

2、囊性肿瘤对于肝、肾囊肿还需要高度警惕囊性癌肿的可能，尤其是肾脏囊性肾癌常常潜伏在囊肿中，给医患双方挖了一个易陷的陷阱。囊性癌肿必须实施恶性肿瘤的治疗方案。

原文作者：上海长征医院 超声诊疗科 章建全