乳腺癌那点儿事儿：（三）乳腺癌的宏观分类

概述 为便于临床确定治疗方案、判断预后，并使乳腺癌的研究结果得出科学的、有意义的结沦．统一的乳腺癌分类是必不可少的。但目前乳腺癌的分类仍较混乱，国内外有多种乳腺癌组织学分类标准，而且在实际应用中很不统一。同时，因为乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，且往往在同一癌组织中，甚至在同一张切片内可见多种类型同时存在，这更增加了分类的混乱和困难，增加了重复分类的可能。
完美的分类要求简明、实用、重复性强，并能结合其组织学来源、病理形态特点、临床表现、生物学行为、肿瘤不同的发展阶段及预后各方面来考虑。已有的乳腺癌分类着重于组织发生，又从生物学特性与形态学相结合的角度将乳腺癌分为非浸润性、早期浸润或微灶浸润和浸润性癌3类，在浸润性癌中又分出特殊型和非特殊型两类。从癌细胞和纤维成分交织的情况又可分为髓样癌、硬癌和单纯癌。
国内乳腺癌分类的基础是1961年在全国乳腺癌会议上制定的分类。1983年，通过对国内4 396例乳腺癌组织学的研究，提出了一个比较合理的乳腺癌组织学分类意见，将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌四类，共18型。四种类型乳腺癌的5年和10年生存率的差别有高度显著性差异(p<0.01)。该分类不同干以往分类的突出特点，是反映了乳腺癌非浸润性癌(原位癌)一早期浸润一浸润性癌的各个不同发展阶段。近年来，国内也有病理学家提出了其他新的乳腺癌的分类方案。
对乳腺癌的分类来说，尚期待着一个形态与功能相结合的完美分类。
乳腺癌分类
(一)分类原则
原发癌行病理切片观察后，综合判断分类。由于乳腺癌多乃混合型癌，几种形态并存时，以其中占优势的成分诊断命名，次要成分可在其后注明。
(二)分类标准
1．非浸润性癌
(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内。未突破管壁基底膜。导管内的癌细胞可排列为具有4种特征性的图像，即①实质性、②粉刺状、③乳头状和④筛状。这4种图像常混合存在，但在一个肿瘤中常以某一种图像为主。
(2)小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。小叶增大，管泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。管泡腔及肌上皮细胞消失。癌细胞体积稍大，形状大小一致，胞质较丰富、淡染。胞核稍大，染色质细密，分布较均匀，核分裂相少见。
2．早期浸润性癌
(1)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽，向间质浸润。
(2)小叶癌早期浸润：小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向小叶内间质浸润，但仍局限于小叶内。已至小叶外者，则归浸润性小叶癌。
3．浸润性特殊型癌
(1)乳头状癌：癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。
(2)髓样癌伴大量淋巴细胞浸润：癌细胞较大，胞质丰富，淡嗜碱，胞膜不清，常互相融合。胞核空泡状，核仁明显，分裂相多见。癌细胞密集，常呈片块状分布，偶见乳头状结构或弥漫分布。间质纤维组织少，癌周边界清楚。癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。
(3)小管癌(高分化腺癌)：癌细胞立方形或柱状，大小相当一致，异型不明显，核分裂相少见。大部分癌细胞排列成大小比较规则的单层腺管，散乱浸润于间质中，引起纤维组织反应。
(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形状不一的片块或小巢，内有数目不等、大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。
(5)黏液腺癌：癌实质中上皮黏液成分占半量以上。黏液绝大部分在细胞外，形成黏液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。
大汗腺样癌：癌细胞大，呈立方形、柱状或楔形，胞质丰富、嗜酸颗粒状，有时可见顶质突起。胞核轻度到中度异型。癌细胞形成小巢、腺管或小乳头，实质、间质常明显分离。应排除其他型癌的大汗腺样变。
(7)扁平细胞癌：癌实质全部为典型的扁平细胞癌，即可见细胞间桥和角化。若其他型癌发生部分扁平上皮化生，则不在此列。
乳头Paget病：乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢、胞质淡染的癌细胞。早期癌细胞多位于基底层，而后可侵至表层。乳腺其他部位皮肤被癌浸润者不在此列。本型皆与导管癌或其他浸润性癌并存。
4．浸润性非特殊型癌
(1)浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似小叶原位癌。癌细胞常呈单行线状，或围绕导管呈靶环状排列，亦可单个散布于纤维间质中。有时可见残存的小叶原位癌成分。
(2)浸润性导管癌：为导管癌中浸润性成分不超过癌实质半量者。若超过半量，则以其浸润性成分的主要形态命名。
(3)硬癌：癌细胞排列成片块或巢状，密集，可有腺样结构。纤维间质成分少于1／3，无大量淋巴细胞浸润。
(4)单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似。癌细胞主要形成不规则的实性条索或小巢，也可有腺样结构。
(5)腺癌：为癌实质中腺管状结构占半量以上者。癌细胞异型性明显，腺管形状不规则，层次不等。
5．其他罕见癌
(1)分泌型癌：癌细胞淡染，排列成条索、腺样或巢状，有显著的分泌现象。癌细胞内和腺样腔隙中有耐淀粉酶PAS阳性物质。
(2)富脂质癌(分泌脂质癌)：癌细胞大，胞质透明或呈泡沫状，脂肪染色呈强阳性。胞核不规则，核仁显著。癌细胞排列方式不定，可伴有导管内癌或小叶原位癌成分。
(3)腺纤维瘤癌变：腺纤维瘤内的腺上皮细胞部分或全部呈恶性状态，可表现为导管内癌或小叶原位癌，亦可进一步发展为浸润性癌。应排除其他型癌侵犯腺纤维瘤。
(4)乳头状瘤病癌变：乳头状瘤病的病变内出现灶性癌组织区，且两者在形态上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌。
(5)伴化生的癌：乳腺癌组织中，偶见各种化生性改变，如部分腺上皮形成扁平细胞；间质中出现骨、软骨成分等。这些肿瘤仍归原来的组织类型，但需注明化生成分。
（三）乳腺癌大体分型
根据乳腺癌标本肉眼检查，大体上可分以下7型。
1．浸润为主型 肿瘤边界不清，呈蟹足样向周围组织浸润，切面凹陷、灰白色、质硬。如浸润性导管癌。
2．膨胀为主型 肿瘤边界清楚或有假包膜，向周围组织推挤性生长，切面平坦或微隆起，灰黄或灰粉色，质地较软，有时见坏死。如髓样癌。
3．囊性乳头状型 肿瘤呈囊性，边界清楚，其中有乳头状或分叶状组织突向囊腔，质较软而脆，囊内常含暗褐色液体。如囊内乳头状癌。.
4．粉刺样型 病变较广泛，常无明显边界，切面呈颗粒状，挤压病变区可见多处有土黄色泥样物溢出。如导管内癌。
5．黏液样型 肿瘤边界清楚，质软，切面光滑，呈半透明胶冻样。如黏液腺癌。
6．乳头湿疹样型 乳头糜烂、渗液、结痂，严重者乳头及乳晕溃烂。如乳头Paget病。
7．多灶型 一个乳腺内有2个或2个以上互不相连的癌灶同时存在，其外形可以是上述任何类型。