乳腺癌术中保留肋间臂神经的可行性研究 ——病理学依据初探

【摘要】目的 探讨乳腺癌术中保留肋间臂神经（intercostobrachial nerves，ICBN）的可行性。方法 选取华北煤炭医学院附属医院肿瘤外科2004年6月～2006年6月之间99例（其中包括15例保留ICBN失败者）手术切除的ICBN及周围组织，采用HE染色方法，观察切除的神经及周围组织的病理变化。结果99例手术切除的ICBN中96例（96.97%）在镜下观察可见神经细胞完整未受侵犯，神经周围组织中未见癌组织浸润。28例伴腋窝淋巴结肿大患者中，3例（10.71%）与神经紧邻的脉管内可见到癌栓存在。结论 初步的病理学研究结果表明，乳腺癌术中保留ICBN具有可行性。应该提倡并大力推广保留ICBN的乳腺癌手术。

【关键词】 乳腺癌；肋间臂神经；腋窝淋巴结切除术；HE染色；病理学研究

The Feasibility Study of Preserving Intercostobrachial Nerve during Dissection for Breast Carcinoma-：evidences from a preliminary pathologic works

【Abstract】 Objective：One of the recognized complications of axillary node

clearance is sensory loss or paraesthesia due to division of the intercostobrachial nerve (ICBN). The majority of surgeons routinely sacrifice the ICBN because of their concern with thoroughness of clearance, technical difficulty involved, and partly because of their underestimation of the clinical benefit of preserving it. What is more, they thought that preserving the nerve might compromise the extent of clearance and increase the rate of local recurrence. This clinical-pathology study was aimed to determine the feasibility of preservation of the ICBN in breast cancer. Methods：In the period of June 2004 to June 2006, 99 patients with operable breast cancer who had gone an axillary lymph node dissection were analyzed in the department of surgical oncology, North China Coal Medical College Hospital. The extirpated ICBN and ambient tissue were tested using HE staining to observe the pathological changes.

Results：Microscopically, 96 cases out of the 99(96.97%) with the ICBN sacrificed were observed that the nerves were not violated, and the nerve cells were integrity. Of the 28 patients with axillary lymph node enlargement, only 3 cases (10.71%) were found that there was the existence of tumor emboli in the vessels near the nerve. Conclusions: These evidences from the preliminary pathologic works support that preservation of the ICBN is a feasible and safe technique. The operative technique should be advocated. If at all possible, surgeons should identify the ICBN and preserve it.

【Key words】 intercostobrachial nerve; breast carcinoma; axillary lymph node dissection; HE staining; pathological study

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在全世界范围内呈明显上升的趋势，严重影响着女性的健康和生活质量。传统的乳腺癌根治术中并不保留ICBN。早在1974年，Assa J^[1] 首先较系统地阐述了乳腺癌根治术中ICBN切断或切除对术后上肢感觉功能的影响，旗帜鲜明地倡导乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。1984年的ASCO大会上，Granek I^[2] 首次明确提出乳腺癌根治术中ICBN切除后的“乳房切除术后疼痛综合征(Post-mastectomy Pain Syndromes, PMPS)”这一概念。随后乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN的问题日益受到重视，并且逐渐地，国内国外越来越多的医生认识到保留该神经的必要性。但是，相应的问题也摆在了外科医生面前：ICBN穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中，保留该神经的同时确实增加了彻底清扫腋窝淋巴结的难度，更有癌残留之嫌。针对此问题，本研究小组采用HE染色方法检测99例术中切除的ICBN及其周围组织，为探索保留ICBN的可行性提供病理学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取华北煤炭医学院附属医院肿瘤外科2004年6月～2006年6月之间99例患者，女性，年龄36～78岁，平均年龄50.12岁；其中左侧乳腺癌42例，右侧乳腺癌57例。病理分期采用2002年美国癌症研究联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)乳腺癌TNM分期：I期40例，IIA期29例，IIB期18例，IIIA期10例，IIIB期2例。 术前触诊可疑腋窝肿大淋巴结者28例，术后病理诊断淋巴结转移者32例。乳腺癌改良根治术69例，保留乳房加腋淋巴结清扫术30例。

1.2 实验方法 取手术切除的ICBN及周围组织制成石蜡标本，连续切片，然后进行HE染色，镜下观察ICBN是否受到癌组织侵犯，周围组织中有否癌组织残留。

2 结果

采用HE染色方法检测99例术中切除的ICBN及其周围组织，其中96例（96.97%）在镜下观察可见神经细胞完整未受侵犯，神经周围组织中未见癌组织浸润。28例伴腋窝淋巴结肿大患者中，3例（10.71%）与神经紧邻的脉管内可见到癌栓存在（见附图）。

3 讨论

腋窝淋巴结清扫术中ICBN的损伤，造成患者术后上肢活动受限以及出现侧胸壁、腋窝和上臂等部位疼痛、麻木、感觉异常、感觉过敏、感觉减低及感觉缺失等感觉障碍症候群，将其命名为PMPS^[2]。也有人^[3]根据其发作特点，称之为肋间臂神经陷夹综合征（Intercostobrachial Nerve Entrapment Syndrome）。后来，Vecht^[4] 提出将PMPS 重新命名为腋窝切除术后疼痛(Post-axillary dissection pain)综合征更为准确。以后又有人^[5]提出直接地称其为肋间臂神经疼痛综合征(Intercostobrachial neuralgia)更为恰当。近些年来乳腺癌的手术越做越小，越做越精细，自然地，腋窝清扫术中保留ICBN的问题日益受到重视。通过文献复习可以了解到国内外的许多学者^[1,2,4,6,7]反复呼吁保留ICBN的重要性和必要性，反复论证保留ICBN的可行性和临床意义^[8,9,11-14]，并积极地探索术式的改进^[1,15-19]。尽管如此，“无瘤观念” 已经在人们的心目中根深蒂固，肿瘤外科医生一味追求“彻底清扫原则”，顾虑癌残留，担心会增加局部复发，故而，乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN术式的推广工作进展缓慢。目前，保留ICBN的问题仍然是多见于研究探讨，少见于常规应用。

本组资料中行ICBN切除的患者99例，其中，96例未见神经受癌侵犯而且神经周围未见癌组织，上述初步的病理学研究结果提示此术式是安全可行的。国内外许多研究小组^{[1,9,10,12,20-22]}认为保留ICBN并不增加局部复发或远处转移的风险。笔者呼吁只要条件允许，都应该积极保留肋间臂神经。

本组资料中伴有腋窝淋巴结肿大者28例，其中，3例可见神经周围有癌组织存在，占10.71%，提示我们术前如发现患者腋窝有肿大淋巴结，术中则应慎重保留ICBN。笔者认为能否保留ICBN，应该根据具体情况而定，既不能为了保而保，又不能为了彻底清扫而统统切除。有人认为^[9,22-24]如果腋窝淋巴结较多或有融合粘连，为避免影响手术后效果，必须放弃保留神经。作者认为这种过度保守的观点值得商榷。一直以来，肿瘤外科医生始终坚持“彻底清扫（thoroughness of clearance）”原则，坚持“整块切除（en block dissection）”原则，同时又在小心翼翼的保留腋血管、胸背血管、胸长神经、胸背神经等，有谁还在探讨与此相关的所谓“癌残留的问题”，“局部复发的问题”呢?! 一如肿瘤根治术的淋巴结清扫原则，如果在解剖、游离ICBN时能够精细地做到“骨骼化”或“脉络化”， 相信保留ICBN同样也不会造成癌残留，不会增加局部复发率，而由此带来的是患者更好的生存质量。

另外，在我们的工作中，观察到3例ICBN穿过肿大融合的淋巴结，未予保留，尽管术后病理检测未见ICBN受侵。结合我们的工作经验，我们原则上同意其他研究小组^{[10,11,14-16,20,25]} 的观点：患者出现患侧腋下淋巴结肿大、粘连、固定，则应慎重保留ICBN；如果ICBN受肿瘤粘连、侵犯，则不必勉强保留该神经，以策安全。

自上个世纪末，乳腺癌治疗理念发生了突飞猛进的改变。乳腺癌手术治疗方式已经从传统的根治术向改良根治术转变，并成为主流术式，随即，在乳腺癌治疗史上具有革命性意义的保留乳房治疗观念迅速推广开来，使越来越多的患者受益。纵观人类医学发展史，每一次治疗观念的转换或更新，都需要一段时期的推动。为了医学科学的不断进步，更是为了患者的切身利益，应该提倡并大力推广保留ICBN的乳腺癌手术。当然，我们必须进行更广泛、更深入的研究，使得这一改进的术式更科学，更合理，更完美，更可行。

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