慢性静脉疾病CVD相关基础问题

慢性静脉疾病CVD的病因如下：1）静脉反流：静脉的瓣膜的功能不全引起血液逆流，导致下肢的静脉压力升高；2）静脉的回流功能障碍：各种原因导致近心端的静脉阻塞，造成静脉血液回流障碍，引起下肢静脉压力升高，如深静脉的血栓形成后的综合征PTS、布加氏综合征BCS、下腔静脉的综合征等；3）先天的发育异常：如髂静脉受压综合征Cockett/May-thurner、KTS；4）遗传因素：在临床上CVD常见家族聚集的现象。

慢性静脉疾病CVD是一种随着年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病，其主要病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用所致。长期静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱、腓肠肌泵功能不全导致长期下肢静脉高压，同时出现下肢静脉的慢性炎症反应，进一步加重静脉壁及瓣膜及微循环受损，小腿肌泵功能减退，如此恶性循环，最终导致受累静脉出现曲张、血栓形成、皮肤改变及静脉性溃疡等症状。

慢性下肢静脉疾病的诊断：1）详细询问病史及查体，了解症状和体征；2）试验：大隐静脉的瓣膜功能的试验(Trendelenburg试验、屈氏试验)；深静脉的通畅试验(Perthes试验、潘氏试验)；交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)；3）血管彩超：是下肢静脉疾病的首选辅助检查，可以明确诊断静脉有无阻塞和反流，具有安全、无创、无放射性、方便快捷、重复性强、准确率高等优点；4）体积描记检测：5）下肢动态静脉压（AVP）：是评价静脉高压的检查方法；6）（顺行和逆行）静脉造影：7）CT静脉造影CTV和磁共振静脉造影MRV：8）放射性核素扫面：9）D-二聚体检测等。

慢性静脉疾病的CEAP分级：C0：有临床症状，无明显体征；C1：局部毛细血管扩张，蜘蛛状及网状静脉；C2：局部浅静脉曲张伴瘙痒；C3：静脉曲张伴水肿；C4：静脉曲张伴色素沉着、湿疹，伴色素沉着，皮肤改变如：脂质性硬皮病等；C5：静脉曲张加重伴愈合性的溃疡；C6：局部严重静脉曲张伴活动性的溃疡，经久不愈。该分级具有的可操作性和临床实用性，能够较准确、有针对性地反映出疾病的病变严重程度及范围，更科学、客观地评价患者术前、术后症状、体征以及静脉的功能变化的情况，也有利于对手术疗效的评价，更能帮助统一长期从事临床及科研工作的同行对静脉疾病的诊治标准。CEAP分级目前也存在一些不足，如：部分临床分级意义相对含糊、界限不明确；静脉解剖的分段过于复杂；在病理生理的分类方面又不适用于对CVD的动态变化的评价，无法进行量化评分。

慢性静脉疾病的治疗方法：主要包括加压治疗、药物治疗、硬化剂治疗及手术治疗。CVD的治疗原则应根据患者的CEAP分级制定相对应的治疗方案：针对C0级的患者，可采取改变生活方式，加压治疗联合药物治疗的方案，早期进行疾病加重的预防，减轻患者症状；针对C1级的患者，若患者对于美容效果要求较高，可采取门诊或病房注射硬化剂治疗，辅以加压治疗及药物治疗的方案，患者术后即可下床活动，术后恢复快，美容效果好，创伤小；针对已出现明显症状及体征的患者（C2-C6级），应根据患者个体情况（如曲张静脉直径、有无血栓形成、交通支情况、年龄等）选择适合的手术方式，术后长期辅助穿弹力袜及药物治疗，巩固疗效。

主要治疗方式介绍如下：

一、加压和药物辅助治疗：1）改变生活习惯：平卧时注意抬高患肢，可规律地做踝关节及小腿部位的背曲运动，促进静脉回流，从而缓解静脉压力过高的症状；2）加压治疗：包括压力梯度弹力袜、自粘或加压弹力绷带、充气加压等，阶梯压力促进静脉回流，减轻肢体淤血状态；3）药物治疗：a.静脉活性的药物（VADs）：其机制为增加静脉的张力，降低血管的通透性，促进淋巴和静脉的回流，提高肌泵功能，包括黄酮类（地奥司明）、七叶皂苷类（迈之灵）、香豆素类（消脱止）等。b.其他药物：纤维蛋白分解类药物、前列腺素E1（PGE1）、己酮可可碱、活血化瘀中药、非甾体类抗炎药物等。

二、硬化剂治疗：是一种将硬化药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症，继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法。其主要适应症为：毛细血管扩张症、网状静脉、直径<0.6cm的属支曲张静脉、大隐静脉手术后复发的曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、直径>0.8cm者先行传统手术后再硬化治疗、出于美容要求且不影响功能者。

三、传统手术：主要包括大隐静脉的高位结扎、剥脱；交通静脉结扎术等，行传统手术前必须保证深静脉通畅，其适应证如下：1、有中、重度下肢静脉的功能不全表现：如大面积的曲张静脉；伴下肢疼痛、酸胀感、易疲劳；血栓性浅静脉炎；慢性湿疹、皮炎，局部色素沉着，伴脂溢性硬皮病；浅静脉破裂及出血；慢性静脉性非炎性难愈合性溃疡。2、浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，但患者有治疗需求。近期兴起的腔镜筋膜下行交通静脉的结扎术(SEPS)与传统抽剥手术相比，视野更广阔，更容易寻找到交通支，结扎更彻底，住院的时间更短，切口部位感染率及溃疡部位复发率更低，具有安全性高、创伤更小、操作更简便及并发症更少等诸多优点。

四、微创手术：1、静脉腔内的激光治疗手术(EVLT)：其原理是利用激光发热损毁静脉内膜，配合加压、包扎促使静脉壁粘连而闭塞，消除静脉反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。2、腔内电凝治疗：其原理是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫，继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞。3、腔内射频治疗：适应证为浅静脉反流的患者；禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者；并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、感染、感觉异常、皮肤烧伤等。4、皮下曲张静脉透光旋切术（TIPP）：点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀，沿静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团，适用于较大面积的曲张静脉团。

五、深静脉的瓣膜修复术：瓣膜修复术主要包括腔内和腔外修复两种术式。腔内修复即腔内成形术；腔外修复术则包括包窄术和环缝术等，用于原发及继发性CVI的治疗。瓣膜修复职能恢复部分瓣膜的生理功能。适用于无下肢DVT病史，且深静脉显示通畅，伴有CVI表现，反流分级多为KistnerⅢ-Ⅳ级患者。在直视或者血管镜的辅助下，股静脉的瓣膜成形手术，主要适用于C4-C6级，造影提示股浅静脉近心端存在第一对瓣膜，反流分级为KistnerⅢ级以上的患者。该术式优势在于能够直观地、准确地进行静脉瓣膜手术，且疗效确切。由于直视与血管镜手术各有优缺点：直接切开会造成静脉壁损伤，术后更容易形成深静脉血栓；血管镜下手术又会引起静脉机械性的损伤、血容量负荷增加等风险。我国专家总结数十年临床工作的经验，目前多倾向于一期先进行浅静脉曲张的手术，如术后复发或临床症状未见缓解，且检查结果仍提示Kinstner分级Ⅲ级以上的患者，可考虑二期行瓣膜修复手术。

六、PTS的治疗：1）治疗原则：应根据深静脉闭塞的范围、长度及再通的情况，综合评估，选择非手术治疗或者手术治疗方案。2）手术治疗：PTS手术治疗的前提是要严格筛选病例（主要为闭塞病例），主要手术方式有：静脉转流术（Palma-Dale手术、Husni手术）、SEPS和矫正血液的倒流术等。3）腔内治疗：目前对于PTS的腔内治疗方案并不完善，没有形成统一的标准，手术病例较少，尚未得到证实。4）总之，对于PTS的治疗尚无有效、简单的方案即可获得满意疗效，其治疗根本还是以预防和治疗急性DVT为主。

总结

CVD是慢性病，常见病，在人群中的发病率较高，且大多集中在中老年人，尤其是长期从事重体力劳动、长期站立工作的一线劳动人民，更是CVD的高发人群，随着年龄的增长，病情逐渐加重，很多老年人往往到了C4以上才会主动就医，且大多合并有各种基础疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等），加大了治疗的难度，一些经济条件差的患者甚至拖延到活动性溃疡反复发作，经久不愈，常常伴有严重的感染症状时才选择就诊，更是延长了CVD治疗周期，也更容易伴随各种各样并发症，也很难达到理想的疗效。现阶段国内外对于CVD的诊断及严重度分级已逐渐趋于统一，在治疗方面也从多个方面进行探索和创新，新技术的开展层出不穷，手术方式多样化了，但是却呈现出更加乱象的局面，国内各大血管中心对于CVD的治疗方案也有各自的倾向，很难达到统一的标准及方案，所以我们临床医师还是任重而道远，需要不断去探索、去总结，多交流，针对各种新技术的适应证、优缺点加以鉴别，以期对每个病人做到因人而异，选择最优方案，达到最好的临床治疗效果。