腹壁巨大切口疝的术前评估及准备

腹壁切口疝是腹部手术后较为常见的远期并发症之一，其发生率约为2%-11%，感染切口的切口疝发生率可达23%。美国每年行切口疝修补手术约200，000例，大于65岁的老龄病人尤为突出（约占39%）。近年来，随着生物材料在疝与腹壁外科的广泛应用，加上腹腔镜技术的普及，从单纯手术技术层面而言，对切口疝的修补及腹壁重建并不存在困难。但巨大的切口疝手术，无论对各级医生仍是具有挑战性的难题之一，因为要将长期疝出腹腔外的大量肠管、网膜等内脏放入腹腔内，可能引起病人呼吸、循环及脏器功能紊乱而危及生命。另外，越是大的切口疝术后复发越常见，文献报道复发率达12-54%。

一、 巨大切口疝手术本身可能危及病人生命

所谓巨大的腹壁切口疝是指疝环缺损最大距离超过10cm以上。笔者曾修补过20cm×30cm×40cm3巨大切口疝病人，这类病人由于大量肠管、网膜等脏器长期疝出腹腔外，病人膈肌下抬，总的腹腔容积（腹腔加疝囊腔）扩大，但真正原有的腹腔容积减少（loss of abdominal domain）,若简单的将疝内容物冒然回纳后，将造成病人膈肌上抬，腹内压力迅速升高，肺活量减少，回心血量减少，肾血流下降，心肺功能负担加重，甚至引起腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome,ACS）而危及生命。实际上早在60余年前，阿根廷学者Goni Moreno就曾指出“切口疝手术是一可能会引起呼吸衰竭、血液动力改变的致命性手术”。因此，我们强调对巨大腹壁切口疝病人，应当充分重视，正确评估，认真准备，绝不能认为只是放张补片，钉枪固定如何简单。

二、巨大切口疝的术前评估

腹壁巨大切口疝的修补不同于普通的腹部手术后的关腹，修补时必须考虑病人薄弱的腹壁能承受的张力减低和腹腔脏器外突使腹内压降低后对病人全身情况的影响。

2、1 疝囊评估

面对腹壁巨大切口疝，仅凭体格检查可能无法准确提供疝的具体情况, 因此，加用影像学检查如CT和MR等可清楚显示腹壁缺损位置、大小，疝囊及疝囊内容物等，并可发现隐匿性疝缺损。在病人仰卧体位时疝内容物可能有部分回纳，此时无法反映疝缺损真实情况，故检查时病人应取侧卧位，评估疝囊容积与腹腔容积的之比，若该比值超过20%，术中冒然还纳多量疝内容物后发生ACS机率明显增加。

2、2 腹腔扩容

在抗结核药物出现以前, 人工气腹主要广泛应用于治疗肺结核和结核性腹膜炎。直至1940年,Goni Moreno医生采用氧气腹内注射法治疗上腹壁切口疝，由于氧气的快速吸收降低了气腹效果，该方法随后经不断改良而全世界广泛推广。术前人工气腹的适应证包括：1）预见修补术困难较大。2) 疝囊突出体外较明显,即病人存在所谓的“第二腹腔”。具体操作方法为：选用Seldinger’s技术，在远离切口的前腹壁，局麻下穿刺后以5F猪尾导管或其他导管置入腹腔，60ml注射器人工或气腹机缓慢分期注入空气建立气腹，初始对其试验耐受性，每次只注入500-1000ml空气，以后逐渐加量，当病人主诉腹部、肋下或肩部疼痛，有或无轻度恶心感，触诊腹壁两侧柔软而松弛即停止注气，每周2～3次,共2-3周。对一些困难病人，可用腹腔镜气腹机术前在手术室行气腹。人工气腹的优点在于：1）扩大了腹腔容积，减少腹内脏器的膨出，2）增加腹部肌肉的顺应性，松解腹内粘连，利于手术的分离，减少手术时间和风险，3）改善了大血管功能。在行人工气腹时，若操作不同可引起一些并发症：1）皮下及腹膜后气肿，2）并发纵膈气肿、气胸，3）心血管并发症，4）极少见并发症如胆囊分离，肠气囊肿等。这些并发症通常是暂时的，多无严重后果。此操作有一定创伤性且操作较为繁琐，在国内目前尚未普遍采用。

2、 3 呼吸功能准备

此项准备对巨大切口疝病人非常重要。了解患者有无慢性肺部疾病史，术前有无咳嗽,

咯痰,喘息等临床症状。常规行胸部X线、肺功能测定和动脉血气分析，以评估肺通气功能，确定有无隐匿呼吸功能不全。对有慢性咳嗽，肺部感染者，应用粘液溶解剂及抗生素治疗，待症状改善，感染控制后1周再手术。吸烟者术前2周以上停止吸烟，进行胸廓和膈肌锻炼，指导病人学习有效的深呼吸和腹式呼吸，以减轻术后呼吸受限及通气不足。对呼吸功能不佳者，术前先治疗使肺功能及血气分析指标达到以下标准1）肺功能：肺活量≥80%，残气量≤40％；2）血气分析:SO2>93％,PaO2>85mmHg,PaCO2 35～45mmHg。手术能否进行部分取决于准备的效果，若准备后病人各项指标仍无改善，即使病人坚持也不宜手术。

国内目前术前多采用腹带束腹方法，该方法无创，简单易行，但缺点是腹腔容积增加不明显。将疝内容物还纳后，在切口疝部位置一软性衬垫，逐步加厚衬垫，并逐渐缩紧腹带，使病人能逐渐适应腹内压升高的过程，在此过程中密切注意患者呼吸功能，准备时间一般为2-3周。待病人肺功能及血气分析指标达标后即可手术，否则应放弃手术。

2、4 预防性抗生素应用

目前国内外学者多主张切口疝术前预防性应用抗生素，大宗的临床研究表明，预防性抗生素的应用可明显降低腹部手术切口疝感染率，尤其是高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或复发切口疝及使用大块生物材料修补者，对切口可能遭受消化道细菌污染者更为必要。通常在术前45min静脉内滴入，不需提前多天，但对术前存在肺或切口疝部位感染者应使用抗生素直待感染控制后再行手术。

三、 外科手术时机及原则

腹壁切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差，伴心肺功能不全等内科合并症者，应在积极的术前准备后再选择适当的手术时机。对切口无感染史的初发疝和复发疝，一般可在切口愈合后3-6月修补。有切口感染史病人，宜在感染控制和切口愈合后1年再行手术修补，其中使用人工材料修补后感染所致的复发性切口疝，在再次手术前应取复发处皮下组织做细菌培养，如为阴性可使用生物材料修补，否则应使用抗生素治疗待细菌培养阴性后再手术。伴有创面污染的中、小切口疝，主张首选直接缝合修补或自体组织移植修补，如缺损较大，可用自体组织移植或可吸收的生物材料修补。如污染不重，在良好的外科技术条件下，亦可采用大空隙网片聚丙烯类补片修补，一般不宜采用聚四氟乙烯及其复合材料修补。