生命的光亮 （上）

2017-05-26 徐红梅 康琳 和年苑

转自靠谱的科普“东单九号院”

北京东单九号院，是著名的北京协和医学院的所在地。百年来，从这里毕业的莘莘学子，已成为中国医学界的脊梁。现在，他们又汇集在这里，为每一位中国老百姓，用平实简单的语言，做负责任的医学科普。

小编的话

今天，特别推出的是一位患者家属给我们的来信。她在信中详细地讲述了她的爸爸——一名阿尔茨海默症患者突发急症的诊治过程。由于这个病例非常典型，在这里分享给大家。本期我们还有幸请到了北京协和医院老年医学科的康琳副教授，就其中的要点进行讲解和分析，希望能够帮助到有类似困扰的家庭们。考虑到手机的阅读习惯，我们将重点讲解的语句进行了高亮和数字标注，可以在后面找到解析的答案 :)

2016年的下半年，老爸比以往更加地嗜睡，眼神越来越黯淡。最让他欢乐的事，就是我——他的老闺女去探望他。我会提前打电话告诉他，我要来看他。他必定提前穿戴整齐，坐在小客厅的沙发上等着我。有时候，我任性的迟到，他能坚持地坐上两三个小时，一边看电视一边打瞌睡，等着我。

我知道，这些都是症状，是阿尔茨海默氏症在进展，不会即刻致命，然而我们却无法阻止生命功能的老化，顺应自然吧。我想只要老爸没有不舒服就好。但是，我不知道的，致命的危险因素正在悄悄而来。

老爸的饭量越来越小，妈妈费心安排他最喜欢吃的食物，他很努力尝试进食，可吃不下多少东西。此外，喝水喝汤就易呛咳①。大小便也有些招架不住了，有时来不及去厕所就便了，买了许久他不肯用的纸尿裤穿上了身②。

11月20日，家里举办了一场隆重的家庭聚餐，大家一起拍照，一起午饭，有各种好吃的，我们夹给老爸的他都吃了。

聚餐结束以后，老爸一边发抖一边爬上床，频繁地上吐下泻，持续到半夜，体温高达39℃。第二天，平静的昏睡，体温不高了。妈妈说，老毛病了可能感冒了。我想，兴许是的，累着了吃杂了消化不良多休息就好了。

之后一周，老爸还是萎靡着，没怎么发烧也没说哪里不舒服，血压平稳③。每天早上7点多起床，扶着扶步器去厕所刷牙洗脸，坐到餐桌前早餐，之后就是一天迷迷糊糊的打盹，夹杂着几句简单的交流。又过了一周，间断发烧，吃点退烧药烧又退了，精神不好，昏睡。

12月3日上午9点多，老爸在床上开始发抖，半个小时就发展到频繁倒气，满脸紫黑。家人马上打急救电话，坐着急救车去了急救中心。

诊断很快明确，因为高热39℃、心率180、白细胞近两万、心电图房颤、肌酐升高，是肺部感染合并心衰肾衰。我怎么就没有想到我爸肺炎了！该死的呛咳，不知什么时候细菌开始在肺部滋生的！

康琳副教授解析

① “喝水喝汤就易呛咳”

进展期阿尔茨海默症由于患者认知功能的下降和日常生活能力的降低，会出现饮水呛咳现象，反复的呛咳会诱发误吸、肺部感染。因此在喂食上应注意给予均质化的食物，即干食与汤、水分开喂食，避免由于食物的不均质增加患者吞咽困难和误吸的风险。随着病情的加重，患者吞咽功能越来越差，即便不进食，每天的唾液分泌也会导致误吸，因此吸入性肺炎很难完全避免。

②“大小便也有些招架不住了”

排尿排便的异常也是进展期阿尔茨海默症患者经常出现的老年综合征之一。“来不及去厕所就便了”多是充盈性尿失禁和便失禁的表现，纸尿裤需要经常更换，避免导致褥疮。

③“老爸还是萎靡着，没怎么发烧也没说哪里不舒服”

老年患者尤其是痴呆患者的肺部感染，临床表现与年轻患者不同。可能没有发热、咳嗽、咳痰等症状，只是精神萎靡，懒言、嗜睡等不典型表现，因此需要细致观察老年患者的表现，及时识别发现肺部感染的征兆。

1天后，昏暗的病房里，老爸醒了，他睁眼看到我，微微笑了④ 。第2天早上，老爸吃了早餐，护工给他吃了鸡蛋、半碗小米粥还有牛奶。他努力想坐起来，把床摇起来他半躺着笑眯眯的跟我说：“嘿嘿，今天舒服多了”。是啊，高烧暂时退了。他好像霎时变得很精神。过了一会儿，又疲惫地睡了。心电监护仪上，心率还在170~180间变动。中午，喝了点面片汤，睡着了。

可是，之后的24小时，老爸什么都没吃，根本没有意愿进食⑤，心率在140~150间跳着。护工大姐着急了，说不进食怎么行，找医生去，要想办法给食物进去。医生来了，给下了胃管。20分钟以后，爸爸的呼吸开始粗重急促，逐渐变成往里倒气而没有出的气，本来闭着的眼睛慢慢睁开了，越睁越大，眼睛上蒙上一层雾，瞳孔似乎在放大。“不对！”我大叫，“把胃管拔了，是这个胃管让他这么难受的！不要这个胃管！”此刻老爸离死亡那么近，怎么会、怎么会这么快，不要啊！医生把胃管拔了出来，老爸的痛苦面容慢慢缓解。

随后主治医生和我们家属谈话，交待病危情况，若心率呼吸骤停可能会采取电除颤、气管插管等措施，还有胃管，同意的话就签字，做了气管插管后就不能开口说话了。我开始止不住流泪。抢救，还是不抢救？⑥亲人们还没有来，总要见最后一面吧。还是要救的，只是这样的话老爸要上大刑了。我开始签字，一边签一边哭，我不愿父亲这么受苦，万般无奈只能先做这个预案。

在医生护士们的治疗和护理下，1天以后老爸的各项生命体征趋于平稳，心率逐渐下降到110~120，没有发生呼吸心跳骤停。每天有半个小时探视时间，从开始的昏迷无交流，几天后慢慢到能开口说话。他对我们说：“这一辈子我很满意”。老爸一直没有饿的感觉，不进食，静脉输葡萄糖液后两个手背浮肿红烂，要往上寻找进针点。医生给下了胃管，开通了唯一的一个能量供给线。1周以后，老爸从抢救室转到急诊留观病房，每天用最高级别抗生素抗感染治疗⑦。至此，重症抢救告一段落。

在急诊病房完成了抗生素治疗疗程，因为便潜血，血色素降到7克，于是转到老年科病房住院进一步观察治疗。停用阿司匹林⑧，避免使用引起消化道粘膜出血的药物，输了一次血，补铁剂，胃管给足营养液。至此，老爸才慢慢开始咳嗽排痰，我们给他翻身拍背，鼓励他咳痰。老爸出现了幻视和错觉，这些都是典型的谵妄症状。两个星期以后，各项生理指标表现稳定，可以出院了。当我们告诉老爸要出院回家时，他开心得笑着拍手鼓掌。在医院，待了四十天。这场大病让老爸遭受重创，身体机能继续退化。他不能进食进水，喂三小勺水后就呛咳不已。不能自己排尿，需用尿管。自己不再能坐起，他成了一位躺在床上的失能老人，吃喝拉撒全需要别人照顾。生命之光是继续发亮还是迅速熄灭全靠护理，面对这个重任，我真希望神能赐予我力量助我一臂之力。

未完待续...

康琳副教授解析

④“昏暗的病房里，老爸睁眼看到我”

痴呆的患者在换了新的环境，或存在感染、电解质紊乱、脱水、心衰、疼痛、尿潴留等情况下容易诱发谵妄。谵妄的具体表现为波动性的精神状态变化、注意力不集中、思维混乱、意识障碍等。熟悉的家人陪伴、纠正上述诱发因素、尽量保证昼夜节律，都非常重要。除非患者有自伤或伤人的倾向，要尽量减少对患者的束缚。

⑤“老爸什么都没吃，根本没有意愿进食”

急性感染对老年人，尤其是认知功能障碍的老人，是个很强的外界应激刺激。炎症状态、摄入不足很容易导致营养不良。在治疗感染的同时，注意营养风险的筛查，适当给予营养支持补充，对疾病的治疗和整体预后都是不容忽视的。

⑥“抢救，还是不抢救？”

这一段涉及到老年人医疗决策的问题。无论从专业还是伦理的角度出发，医疗决策的制定应遵从“以人文本”的原则，充分尊重患者本人的意愿。而在我国目前的医疗现状中，大部分情况都是家属在代替患者做决定，这跟Advanced Care Planning——“生前预嘱”理念的欠缺有关。。生前预嘱是人们事先（在健康或意识清楚时）签署的，说明自己在病情危重的时候希望怎样被对待，从而指导自己的亲人为自己做出符合自己愿望的医疗选择。生前预嘱在许多国家和地区是具有法律效力的，每位住院病人的病历首页就是生前预嘱的签字单，以便医务人员能够在第一时间了解患者的意愿，使患者有机会选择平安、有尊严地走到生命的终点。如果这位老父亲有事先表达类似的愿望，相信这位女儿也就不会如此纠结和痛苦了。

⑦“医生给下了胃管”“每天用最高级别抗生素抗感染治疗”

对于进展期痴呆的患者，是否进行管饲营养、包括是否最高使用高级别抗生素，都是可以在生存预嘱当中进行选择的。实际上美国老年医学会指南是不推荐对进展期痴呆患者进行管饲营养的。因为管饲并不能完全防止误吸和肺部感染，管路本身可能会加重患者的不适感受，如果患者拔管导致胃管脱落更会增加误吸风险。指南推荐对有吞咽功能的患者进行分次喂食。

⑧“停用阿司匹林”

老年医学强调任何药物治疗一定是以目标为导向的，对于预期寿命有限的患者，阿司匹林、他汀类药物以及降糖降脂等的治疗要充分考虑患者的获益和存在的风险。例如，对于预期寿命小于6个月的患者，美国老年医学会指南是不推荐使用他汀类药物的。

小编的话

肺炎这关终于过去了！真是太不容易了！这样一位失能老人，大病初愈，是回家了还是去养老院了？后面又发生了什么变数？最终是怎么应对的？敬请继续关注下期东单九号院：“生命的光亮（下）”

康琳

北京协和医学院心血管内科博士毕业生，从医十余载，现任北京协和医院老年医学科副主任医师，北京协和医学院老年医学系副主任。多次赴美国、加拿大、台湾等地进修学习。主要从事衰弱、肌少症等老年综合征及老年心血管病如老年高血压、房颤、心衰、高脂血症、冠心病等的临床与科研工作。多次于CCTV-10新闻调查、健康之路、凤凰卫视“生命密码”等媒体宣讲老年医学理念。

徐红梅

1996年毕业于北京协和医学院临床医学专业，曾就职于北京友谊医院心内科微循环室，1998年下海制药企业历任医学部、发展部、销售部职位，2002年起连续创业，现多家企业股东、董事，为北京智康博药肿瘤医学研究有限公司医学顾问