爱佑基金申请表填写说明

1、患儿照片为日常生活照片，全家合影照片最好在自家住房前的合影，不用去照相馆照。

2、患儿基础资料中家庭成员指目前生活在一起的家庭成员，凡写了名字的，要提供每个人的户口本复印件、身份证复印件（孩子除外）、未落户的患儿要提供医学出生证明的复印件。家庭年总收入及当地人均年收入必填。

3、家庭情况简介必须详细填写，不能有空项，此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。没有或不符合的项目可以填无，比如家庭经济收入来源有四项，符合哪项填哪项，不符合的填无，格式按照表上要求。家庭支出情况要按照实际情况详细填写。

4、如是代笔人填写，代笔人要签字，并蘸红印泥压盖大拇指手印。患儿家属也必须签字按手印。

5、证明人必须要填3个人，其中一位要是村干部，电话号码、身份证号码、家庭住址均要填写。村委会电话必须填写，无座机的填写手机号。

6、按要求盖相应政府部门公章并填写电话号码。

如有问题咨询，可与医院基金工作人员联系：陆15912441727

备注：患儿家长来医院需提交的相关材料：患儿户口本原件、新农合本原件、新农合转诊审批表原件（必须要有农合办的章）、爱佑慈善基金资助申请书原件、申请书中所有家庭成员的户口本和身份证复印件以及患儿日常生活照片一张、全家合影照片一张（在自家住房前的合影）。医保病人需带医保卡号或医保卡。