青少年炎症性肠病的治疗

叶晨 译 王晓蕾 审校

治疗目标

症状的控制还是粘膜的修复？

选择最佳的治疗目标对于逐步建立一个完善的IBD治疗过程是非常重要的，临床前期阶段将持续数年，直到在确诊前发展为一个具有症状、进行性加重的肠道损伤和生长发育受限为止。

有观察性研究指出70%-80％无临床症状的克罗恩病患者都存在内窥镜下肠道的溃疡病变，因此，仅仅控制临床症状是远远不够的，因为这无法阻止肠道炎性损伤（伴有症状恶化的风险）的进行性发展。

另一方面，许多肠黏膜已经愈合的克罗恩病患者会表现出类IBD样症状，如嗜睡、疼痛、腹泻，这些患者如果继续进一步治疗则会导致其生活质量低下，并且错过真正适合他们的治疗方法。黏膜愈合就是指CD和UC患者消化道溃疡消失，是IBD病情好转的重要表现，越早获得黏膜愈合，复发率、住院率和外科手术治疗率就越低，克罗恩病发生肠瘘的风险也降低，因此，肠道损伤就越少。这也能提高生活质量，甚至在所谓的无症状病人中也有报道“感觉正常”。儿科学这方面的研究很少，但早期行内窥镜检查来确认粘膜是否愈合是可行的，并且从长远来看那些在病程前三年即取得粘膜愈合的患者将会有更好的结局。

从长远来看，最好的结局是取得并保持粘膜愈合，而症状的控制对于快速提高生活质量是有效的。因此，治疗目标应该是是症状缓解和黏膜愈合的综合，这也被称为”深度缓解”。现在FDA规定必须以“深度缓解”作为所有与IBD相关的药物的治疗目标，并以此为标准来证明药物的疗效。

儿童IBD治疗方式的选择

治疗方式的选择基于疾病的具体情况（炎症或者复杂的狭窄和瘘管）、严重程度、生长受限情况以及是否有肠外表现。疗效应该包括症状好转，生长发育正常，炎症指标如C反应蛋白，粪钙卫蛋白的降低，以及最重要的黏膜愈合。

IBD的治疗方法在飞快的演变，并且即将有更多更新的制剂，尤其是生物制剂（参与炎症反应的特定蛋白抗体）。目前除非传统治疗（克罗恩病中应用的肠内营养，糖皮质激素或者免疫抑制剂，溃疡性结肠炎中应用的氨基水杨酸、糖皮质激素或者免疫抑制剂）失败了三个月甚至以上，否则抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂不能被用于儿童IBD的治疗，这个规则的唯一例外是急性重度溃疡性结肠炎（三次生物制剂的使用以避免结肠切除术），复杂的肛周瘘管和上述提到的严重狭窄。最近北美的一个研究证明，更早（确诊后三个月内）的使用抗TNF制剂可以取得更好的临床反应以及更有利于生长发育。这些结果需要进一步的验证，并不是所有的孩子都需要在三个月内使用抗TNF药物，制定基于风险的个体化的治疗方法是必需的。

我们是否可以避免重复的内窥镜检查并使用生物制剂以使黏膜愈合来作为治疗目标？

在溃疡性结肠炎中，儿科溃疡性结肠炎活动度指南（PUCAI）证实，内窥镜检查对于疾病的监测和治疗的反馈都是客观有效的评分。然而，对于克罗恩病，腹痛和每天的症状可以轻易地被个人情绪所影响，和炎症情况没有必然的关系，这降低了内窥镜检查的效用，作为替代，炎症指标的检查更为有效。炎症指标如血CRP和粪钙卫蛋白越来越多的应用于日常的检查中。粪钙卫蛋白是肠道炎症部位分泌的，并且它的分泌不受肠道微生物的影响。高浓度的粪钙卫蛋白（粪便中＞100ug/g）即提示肠道较为严重的炎症，同时提示病情复发或合并肠道感染导致黏膜损伤的可能性极大。

未来，内窥镜报告、血CRP和粪钙卫蛋白在预测克罗恩病的黏膜炎症程度方面将比临床症状更可靠，然而，经内窥镜证实的有肠道炎症的克罗恩病患者中只有一半患者的血CRP会升高，而且也不是所有确诊IBD的患者其粪钙卫蛋白都会提高。和克罗恩病不同的是，溃疡性结肠炎一般不表现CRP的升高，这可能反映了大多数溃疡性结肠炎是浅表的黏膜溃疡的特点。相对于克罗恩病而言，粪钙卫蛋白在监测溃疡性结肠炎的病情变化上更值得信赖。因此PUCAI认为粪钙卫蛋白对于监测溃疡性结肠炎的活动度是很有用的工具。然而，尽管CRP和粪钙卫蛋白对于克罗恩病的监测也是有用的，但不能作为终止治疗的指标。这决定了目前内窥镜检查是克罗恩病活动度监测的金标准，也越来越多地被用于评估治疗疗效。

内镜下的黏膜检查可以有效的反映溃疡性结肠炎粘膜病变的活动度，但它不能提供有关克罗恩病中透壁炎症或者蔓延到小肠的炎症的的完整信息，而这就是无创小肠截面影像技术(小肠CT)有优势的地方。CT现在已经不得不为核磁共振（MRE）让路，因为核磁共振可以提供更出色的图像，并且可以避免辐射，6岁及以上的儿童不需要进行全身麻醉即可进行,并且可以提供克罗恩病中透壁炎症的活动度的信息。MRE对于发现疾病活动度的敏感度是89%（95%CI：93%96%）。最新的数据表明克罗恩病更好的结局是透壁溃疡的愈合（核磁共振下确认的愈合），但是只有小于15%的病人可以获得这种结果。但是MRE在医学领域并不普及，因为其需要特殊的设备，专用的房间和复杂昂贵的硬件。

肠道超声检查现在越来越受IBD专家中心的欢迎，因为其可以直接的，床边横断面成像来监测病人。