恶性肠梗阻的非手术治疗

1、鼻胃管治疗

鼻胃管作为治疗肠梗阻的传统侵入性治疗手段，对于恶性肠梗阻治疗仍起到一定的作用，只是适用范围有所缩小，只适用于十二指肠恶性梗阻、无法手术的高位恶性肠梗阻患者或胃潴留患者。但只用于临时减压，因为长期放置鼻胃管可导致鼻咽部不适、鼻软骨及食道返流性肺炎等并发症，对于需要长期胃减压的患者，可改为经皮胃镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）。当然对于那些预期生存时间较短而又无法行胃造口术的患者，鼻胃管仍是唯一的选择。

2、经皮胃镜下胃造口术（PEG）

PEG是近些年出现的微创技术，避免了长期放置胃管导致的各种并发症及减少胃造口术对机体的侵袭性创伤。其优势是避免了开腹，并发症少，费用低，可在床旁操作。因此可适用于晚期恶性高位肠梗阻、预期生存时间较长或无法手术治疗的患者，尤其适用于十二指肠梗阻，PEG可解除患者长期放置鼻胃管的痛苦，这种方法可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐症状。但无法解除低位肠梗阻所带来的腹胀腹痛症状。对于无法接受外科手术及经皮胃肠造口术的终末期恶性胃肠道梗阻患者，经皮经食道胃置管术（percutaneous transesophageal gas- trotubing，PTEG）也是一个有效的治疗方法^[5]。

3、肠梗阻导管治疗

肠梗阻导管分为经鼻型和经肛型。经鼻型肠梗阻导管全长3m，为硅胶导管，前端用含45%硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管、内管、气囊三部分构成，需要通过胃镜和X-ray下放置。对于低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻的患者，经鼻型肠梗阻导管可快速缓解患者急性肠梗阻症状，将急症转为慢性疾病，为随后的肿瘤切除、一期吻合手术创造条件。经肛型肠梗阻导管长100cm，内径0.8cm，导管前端有气囊和多个侧孔。清洁灌肠后，通过电子结肠镜和X-ray下放置，放置成功后可通过肠梗阻导管反复清洗梗阻近端肠腔。有的学者等将左半结直肠肿瘤急性梗阻病例随机分为两组，治疗组应用经肛肠梗阻导管行梗阻近段结肠减压、灌洗等治疗后，行腹腔镜手术并一期切除吻合；对照组按常规准备后手术治疗。结果术后吻合口瘘发生率治疗组（1.6%）低于对照组（11.1%)，治疗组住院时间、总住院费用和术后第7天血清白蛋白水平均优于对照组。

4、自膨式金属支架(self-expanding metal stents，SEMS)治疗

SEMS通常由镍钛记忆合金材料制成，需要通过内镜及X-ray引导下放置。支架放置的并发症有穿孔(4.1%)、支架移位（8.21%）、支架部位再梗阻(2.7%)等，但与年龄、性别、放置时间、肠狭窄段长短、梗阻部位及白蛋白水平无关。由于其在治疗结直肠梗阻、十二指肠恶性梗阻等方面优势明显，近些年被广泛应用于临床。van den等对SEMS的优势和治疗安全性进行研究分析，将110例结肠癌性肠梗阻患者分为治疗组和对照组，治疗组59例，急症内镜下放置SEMS，随后行根治性手术治疗；对照组51例，急症手术治疗。结果发现在左半结肠梗阻中，肿瘤切除、一期吻合率治疗组明显高于对照组，而右半结肠梗阻则两组无明显差别。而在并发症发生率、死亡率、梗阻再发生率、生存率等方面，两组没有明显差别。Abbott等分析了146例晚期结直肠恶性肠梗阻放置SEMS的患者，表明成功率为97.3%，穿孔率为4.8%，30天内死亡率为2.7%。在治疗终末期肿瘤转移导致的结直肠梗阻，与手术相比，SEMS优势明显。Kim等分析了20例非原发结肠肿瘤导致的结肠梗阻放置SEMS，成功率90%，72小时肠梗阻缓解率85%，其中10例患者不再需要进一步治疗，平均生存期为119天，认为SEMS对于非原发结肠肿瘤导致结肠梗阻是首选治疗。SEMS在技术上和临床上都是安全的，既可以作为一种姑息性治疗的手段，也可以为随后的手术治疗提供帮助。