大肠癌科普系列（四）—大肠癌预后因素和全程管理

大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。近些年，国人大肠癌的发病率呈明显上升趋势，是距离我们最近的恶性肿瘤之一！

所以，我们处于大肠癌的十面埋伏中！

尽管目前大肠癌的总体治疗效果比较好，但由于目前我们缺乏系统性的结直肠癌筛查计划，加之普通人群对预防结直肠癌的意识不强，所以我们国家临床上发现的大肠癌中晚期占80%以上，不但治疗费用高，而且治疗效果不理想。对于直肠癌，很多患者由于发现晚，不得不做肛门切除和结肠永久造瘘（改道），术后生活质量差。有的已经发生了局部和远处转移，治愈的机会就很小了。

经常有家属和患者问我：怎样判断大肠癌是否早期还是中晚期？我的治疗效果怎样？这就涉及大肠癌的分期知识。目前国际上通用的肿瘤分期（包括大肠癌）是TNM分期方法。

UICC（国际抗癌联盟）发布了第八版的结肠癌的 TNM 分期：

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤无法评价

T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜下层

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结无法评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 有 1—3 枚区域淋巴结转移

N1a 有 1 枚区域淋巴结转移

N1b 有 2—3 枚区域淋巴结转移

N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 / 直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移

N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移

N2a 4—6 枚区域淋巴结转移

N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0 无远处转移

M1 有远处转移

M1a 远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移

M1b 远处转移分布于一个以上的器官

M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移

根据病理、影像学检查结果、术中判定等的T、N、M情况，给患者做个体化的疾病分期（TNM分期）。具体如下图：

TNM分期与结直肠癌预后的关系：一期患者5年生存率：93%，二期80%，三期60%，四期8%（卫计委十二五规划教材《外科学》第八版）。同时要结合肿瘤的病理类型综合判定，低分化腺癌、粘液腺癌、未分化腺癌恶性度相对要高，预后要差。

例如，有位大肠癌患者发生了肝转移，术后病理检查发现，肿瘤侵犯肠管全层，检出区域淋巴结20枚，其中5枚有转移，其临床分期为cT4N2M1a（属于IV a）。其预后就很差了。

大肠癌肝转移

得了大肠癌怎样治疗和管理？

做好肠癌的全程管理，对提高大肠癌的总生存是一个很重要的课题，无论对医生和患者本人。这里我结合最新的NCCN指南、ESMO及中国的CSCO指南谈谈肠癌的全程管理。

1.I期结直肠癌

肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出：I期结直肠癌不需要术后辅助治疗，随访即可。

2.II期结肠癌

II期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。哪些是II期结肠癌的高危因素？从ASCO、NCCN到ESMO指南都强调：

•组织学分化差，（III级或者IV级）；

•T4；

•血管淋巴管浸润；

•术前肠梗阻、肠穿孔；

•标本检出淋巴结不足（少于12枚）

同时，各大指南都推荐：对所有II期结肠癌患者行错配修复基因（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测：MSI-H（指微卫星不稳定性高表达）的II期肿瘤：可能预后良好，不能从5-FU单药辅助化疗中获益；具有MSI-H肿瘤的低危II期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是，对于该类患者，3/4级分化（低分化）不再认为是高危因素。因此，对于II期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗？小结如下：

•无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗，时间为半年。

•有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或.CapeOx方案。时间为半年。

•如组织标本为dMMR（错配修复蛋白缺失）或MSI-H（微卫星高度不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.III期肠癌

对于合并淋巴结转移的III期肠癌，术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。

化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。越是高危复发的患者，就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然，对于超70岁的老年患者，使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实。

4.IV期结肠癌

晚期转移性结肠癌，特别是伴肝转移的结肠癌，积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。

复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因，尸检证实：死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移。

对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者5年生存率，获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者mOS仅6.9月，无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能完整切除的患者mOS可达35个月，5年生存率接近可达30～50%，由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗，特别是对那种初始不能切除的转移灶，通过转化治疗，转变为可根治性切除，对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。

如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢？临床上，通常将肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策：

1.初始可获得根治性切除，其策略是直接手术加上术后辅助化疗

2.潜在可切除，其策略是积极转化治疗，可使用含靶向药物的方案实施转化，以求获得根治性切除，再加上术后的辅助化疗；

3.始终无法切除的肠癌，采取姑息治疗策略，减轻痛苦，延长寿命。

5.随访

所有大肠癌术后都要定期随访，这是全程管理的重要内容。随访方案如下：

（1）术后2年内，应每3个月复查1次

（2）3～5年半年复查1次

（3）5年后1年复查1次

（4）复查内容包括：病史、体格检查、血常规。CEA、CA199、腹部超声、钡灌肠或肠境检查，后两者应半年复查1次，交替进行，连续3次均正常时，改为2年1次。