巨大主动脉穿通性溃疡1例

主动脉穿通性溃疡是指主动脉粥样硬化斑块穿透内膜或内弹力板，破入中膜的主动脉疾患，一般伴有主动脉壁内血肿，可形成假性动脉瘤、主动脉夹层、动脉瘤甚至破裂[1]。临床上比较少见，巨大主动脉穿通性溃疡更是少见，现报告一例。

临床资料 患者 男性，74岁，主因突发胸部持续撕裂样疼痛入院，一般情况良好，无心慌、气促，无胸闷、咯血，无双下肢水肿。查体：体温36.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。发育正常，皮肤黏膜无紫绀，颈静脉无怒张，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间。各瓣膜听诊区未闻及杂及心包摩擦音。心电图示：大致正常心电图。超声心动图所见：左室增大，余心腔内径正常范围。各室壁厚度及运动正常。各瓣膜形态及运动未见异常，CDFI:舒张期主动脉瓣下见中量返流信号，缩流颈5mm。收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。收缩期三尖瓣房侧见少量返流信号。主动脉窦部及升主动脉增宽，其内未见明显剥脱内膜回声。肺动脉未见异常。胸骨上窝切面显示不清。初步诊断为：1、降主动脉穿通性溃疡 2、主动脉窦及升主动脉增宽 3、左室增大 4、主动脉瓣返流 5、二尖瓣返流 6、三尖瓣返流 7、心功能三级

入院时伴有持续性的撕裂样胸痛，血压180/100mmHg,给予吗啡镇痛，硝普钠降压。将患者血压维持在90/60mmHg左右，心率60次/分，待急性期过去，血流动力学平稳，溃疡斑块稳定，血肿减小并稳定时经股动脉穿刺行降主动脉覆膜支架植入术，术中操作顺利，术后患者疼痛缓解，循环稳定，恢复顺利，痊愈出院。

讨论 主动脉穿通性溃疡是主动脉粥样硬化斑块穿透内膜或内弹力板，破入中膜的主动脉疾患，一般伴有主动脉壁内血肿，可形成假性动脉瘤、主动脉夹层、动脉瘤甚至破裂。其临床症状与主动脉夹层类似，都有程度不同的胸背部疼痛，发病的平均年龄较主动脉夹层大，常见于60岁以上的老年患者，多有高血压及弥漫性动脉粥样硬化和钙化，好发于降主动脉[2-3]，较少见于升主动脉，但后者的预后较前者差，更易发生夹层或破裂。1934年Shennan等[4]首次描述了主动脉穿通性溃疡，1986年Stanson 等[1]进一步明确了PAU的特点和定义。动脉粥样斑块溃疡开始于内膜，一旦形成，溃疡可保持不变或进一步进展形成动脉瘤，穿破内弹力板形成壁内血肿及不同程度的夹层，穿破动脉壁形成假性动脉瘤或破裂，危险很高。目前主动脉穿通性溃疡的自然预后仍有争议。Harris等[4]认为主动脉穿通性溃疡进展缓慢，发生破裂等威胁生命的并发症几率较低，但大部分报道[5-6]认为主动脉穿通性溃疡预后不良，比主动脉夹层更差，有症状的急性患者约40%-50%可形成主动脉夹层或破裂，严重威胁患者生命。目前来说，主动脉穿通性溃疡一旦明确诊断后需要密切随访，首次发病一个月内应仔细观察临床症状及影像学资料，并进行内科降压等基础治疗，若出现持续性胸痛，胸腔积液有增多趋势及溃疡增大的患者，需要及时进行外科等干预治疗，以预防和减少并发症的发生。以往主动脉穿通性溃疡的治疗主要以外科手术为主，手术治疗主动脉穿通性溃疡的死亡率为5-20%，急诊手术死亡率更高，并且由于患者年龄大，常伴有肺动脉异常、肾功能不全或其他严重并发症者而不适合行外科手术。自90年代应用支架置入治疗主动脉疾患以来[7,8]，包括主动脉穿通性溃疡，由于创伤小，并发症少，安全有效，其应用越来越受到重视，逐渐成为一些主动脉疾病外科手术的替代选择。本例患者为巨大降主动脉穿通性溃疡，入院时伴有持续性的撕裂样胸痛，血压180/100mmHg,给予吗啡镇痛，硝普钠降压。将患者血压维持在90/60mmHg左右，心率60次/分，待急性期过去，血流动力学平稳，溃疡斑块稳定，血肿减小并稳定时经股动脉穿刺行降主动脉覆膜支架植入术，术中操作顺利，术后患者疼痛缓解，循环稳定，恢复顺利，痊愈出院。

对于主动脉穿通性溃疡的治疗，目前认为治疗策略为：无症状慢性PAU，密切临床和影像学随访。以下情况及时介入或外科治疗：持续胸痛或复发疼痛；溃疡直径大于20mm或深度大于10mm；随访过程中溃疡加深加大；动脉瘤形成或夹层形成；即将破裂：血液大量外渗如胸腔等。本例患者持续性胸痛存在，血流动力学不稳定，随时有形成夹层及破裂的可能，且在急性期内，因此调整一周后再行降主动脉覆膜支架植入术，效果确切，病人恢复顺利，未发生任何并发症，痊愈出院。对于这种巨大的降主动脉穿通性溃疡，若无明显禁忌，应予急性期稳定病情，待急性期过后及时予以介入治疗，效果明显。