复杂髋臼骨折复位与微创固定

马富强¹（1.郑州市骨科医院、郑州、450000）

【摘要】：目的探究微创固定方法在复杂髋臼骨折中的临床疗效。方法：自2011年3月—2015年6月，我院收治复杂髋臼骨折58例，根据Letournel—Judet骨折分型，横行伴后壁骨折18例，前柱伴后半横行骨折19例，“T”形骨折11例，双柱骨折10例，其中男35例，女22例，年龄为18—62，平均37.4岁。其中车祸伤38例，高处坠落伤12例，重物压砸伤8例。采用后路K—L入路联合前方髂腹股沟微创插板入路，分别进行髋臼重建钢板和螺钉前后固定。结果：随访9—59个月，平均28.5个月，术后骨折复位情况按照Matta标准评估，解剖复位28例，满意复位23例，不满意复位7例，远期髋关节功能采用D^，Aubigne和Postel标准评估：优30例，良18例，可6例，差4例，异位骨化Brooker分级Ⅰ—Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例，无一例发生骨不连。结论：后路K—L入路联合前方髂腹股沟微创固定治疗复杂髋臼骨折具有可行性，并且创伤小，手术时间短，操作简单，疗效明显，值得临床上探讨与应用。

【关键词】 髋臼骨折；微创固定；复位；手术入路

Complex acetabular fracture reduction and minimally invasivefixationMA Fu-qiang, WANG Ai-guo, BAI Yu, LI Xing-hua, LI Xiang,. ZhengzhouOrthopedicsHospital,Zhengzhou 450000, China.

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of complex type of acetabular fractures.In treatment With minimally invasive fixation methods.Methods: 58 cases of complex type of acetabular fractureswere treated in our hospitalfrom March2011to June2015, of the 58 cases, transverse and posterior wall was seen in 18 cases according to the fracture typeof Letournel-Judet, anterior and hemi-transverse in 19 cases, T-shaped in 11cases, both column in 10 cases,There were 35male and 22 female with an average age of 37.4years (18 to 62), 38 cases was caused by traffic accidentin all cases ,12cases falling injury ,8 cases crush injury, Complexacetabularfractureswas reconstructed with reconstruction plate and screws.through the posterior K - L approach Combined with anterior ilioinguinal approach minimally invasiveinserting plate.Results: all the cases were followed up for 9 to 59 months, with an average time of 28.5 months they were evaluated after reduction of fractureaccording to Matta clinical outcome, Anatomical reduction were obtained in 28 cases satisfactory reduction in 23 cases, and unsatisfactory reductionin 7 cases. Long-term hip function was evaluated by D^,Aubigne and Postel criteria:excellent in 30 cases, good in 18 cases, fair in 6 cases ,poor in 4 cases, Ectopic ossification

nonunion. Conclusion:posterior K - L approach Combined with anterior ilioinguinal approach

occurred 12 cases ,Brooker grade Ⅰ-Ⅱin 7 cases ,grade Ⅲ 7 casesgrade IV 2 cases，no cases of minimally invasiveinserting platefixation in treatment of complex acetabular fracture is feasible, and with little trauma, short operation time, simple operation, obvious curative effect, that is worth the clinical research and application.

【key words】acetabular fractures; minimally invasivefixation; reduction; operative approach

复杂髋臼骨折多为高能量损伤，常伴复合伤，患者创伤重，全身条件差，髋臼解剖及骨折的复杂性，增加了手术的风险和难度，如何采取更小的切口，避免更少的肌肉损伤，减少骨折周围血运破坏，来加速骨折愈合成为微创骨科治疗复杂髋臼骨折的趋势。自2011年3月—2015年6月，我院采用后路Kocher—Langenbeck（K—L）入路联合前路髂腹股沟微创插板入路，分别进行骨盆重建钢板和螺钉前后固定治疗复杂髋臼骨折58例，不仅创伤小，手术时间短，而且体现微创技术在复杂髋臼骨折的体现，获得满意的临床疗效，本文就该手术治疗的相关问题汇报、总结、探讨如下。

资料和方法

一、一般资料

患者男35例，女22例，年龄为18—62，平均37岁。根据Letournel—Judet骨折分型，横行伴后壁骨折18例，前柱伴后半横行骨折19例，“T”形骨折11例，双柱骨折10例，其中车祸伤38例，高处坠落伤12例，重物压砸伤8例，合并脑外伤4例，休克86例，脊柱、四肢骨折31例，腹腔脏器损伤3例，坐骨神经损伤5例，所有患者均为新鲜骨折，受伤至手术时间均为2周内进行。

二、治疗方法

1初期处理与诊断：患者急诊入院后，给予详细相关体格检查明确受伤部位及情况，对于有休克患者积极抗休克治疗，稳定患者病情，并给予骨盆正位片、髂骨斜位片、闭孔斜位片X线检查，及CT扫描，必要时CT三维重建，明确受伤情况及骨折分型，所有患者给予股骨股骨髁上骨牵引，牵引重量约为体重1/6体重，58例患者中，合并股骨头后脱位14例，经牵引后复位12例，但股骨头复位均不稳定。

2 手术适应症及手术时间的选择：手术适应症有①骨折移位大于3mm；②CT示后壁骨折大于整个后壁的40%；③关节内游离骨块；④合并股骨头脱位或半脱位；⑤骨折移位累及髋臼顶。58例患者均采用入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，患者病情稳定后即进行手术治疗受伤距离手术时间为2-9天，平均6.3天，笔者所选取的58例患者均需要手术治疗。

3手术治疗：患者全麻成功后，健侧卧位，先取半俯卧位，行K—L入路，切口从髂后上棘，经股骨大转子向股骨远端延长15cm，逐层切开、劈开臀大肌，注意保护坐骨神经及臀上动脉及神经，切断短外旋肌，暴露患髋后壁及后柱部位，在股骨牵引下用复位钳复位后柱或后壁骨折，克氏针临时固定，透视满意后给予拉力螺钉固定，再用塑形的保护钢板支撑固定，对于后柱骨折，将重建钢板塑形后置于髂骨区域经髋臼后缘到坐骨结节固定，对于后壁骨折，先用2枚拉力螺钉固定后再加用塑形后重建钢板固定，再半仰卧位，经透视对前柱不易纠正的移位或在恢复髋臼完整性具有“承前启后”作用部位进行微创切口，注意保护髂外动静脉、精索，高位前柱骨折用复位钳矫正旋转及重叠移位，经透视复位满意，髂骨翼处给予拉力螺钉固定，低位前柱固定在患肢牵引下复位，再同时微创插板固定前柱，重建钢板放置于髂骨内侧，上端螺钉固定于髂骨臀肌粗隆上，下端螺钉固定髂耻嵴上必要时可以固定对侧耻骨支。

4 术后处理：术后去除骨牵引，负压引流1-2天，3-4天后嘱咐患者练习下肢肌肉等长收缩，配合下肢持续被动功能锻炼，1月后拄拐非负重行走，查复X线提示骨折愈合后再弃拐行走。

结果

术后随访9—59个月，平均28.5个月，骨折复位情况采用Matta标准评定^[1]（见表1），在X线骨盆正位片、髂骨斜位片、闭孔斜位片上，解剖复位为骨折移位<1mm；满意复位为骨折移位<3mm；不满意复位为骨折移位>3mm.其中58例患者中，解剖复位28例，满意复位23例，不满意复位7例，总体满意率为87.9%。长期随访患髋关节功能情况采用D^，Aubigne和Postel标准评价^[2]（见表1），关节功能优30例，良18例，可6例，差4例，总体优良率为82.8%。并且通过表1可知：术中解剖复位满意程度与后期关节功能恢复密切相关。

并发症情况：早期并发症：坐骨神经损伤6例，其中原发损伤5例，手术牵拉损伤1例，原发损伤术中探查均未发生断裂，给予术中修补，术后药物治疗，随访结果2年内恢复5例，1例为完全恢复，遗留足下垂畸形，深静脉血栓发生1例，经过溶栓治愈，螺钉误入关节内1例，远期并发症：本组移位骨化发生12例，其中Brooker分级Ⅰ—Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例，无一例发生骨不连，远期中、重度骨关节炎2例，股骨头缺血性坏死1例。

表1术后骨折复位采用Matta标准，长期随访髋关节功能采用D^，Aubigne标准评估表

典型病例

术前CT三位重建

术后患者的外观像

讨论

髋臼骨折属于关节内骨折，治疗上要求尽量复位关节面解剖连续性，重建股骨头与髋臼负重区同心圆关系，应用坚强内固定恢复关节稳定性，有利于早期髋关节功能锻炼及远期关节功能的恢复^[3]，但髋臼骨折多有强大暴力造成骨折移位和关节软骨的损伤，对于复杂髋臼骨折，传统方法切开复位重建钢板内固定具有创伤大，手术时间长，出血多，加上患者体质差，手术具有极大的风险，近年来，随着微创技术的发展，尽量减小医源性的创伤，获得与传统手术效果相同或相近的效果成为可能。

微创技术是伤害控制理论在骨科领域的体现，通过最小的创伤和最小的生理干扰获得手术治疗的措施，降低患者的致残率和死亡率，Crowl和Kahler^[4]对23例髋臼前柱骨折患者，应用闭合复位经皮拉力螺钉固定，20例获得成功，Mouhsine等^[5]对老年髋臼骨折患者通过经皮微创拉力螺钉固定，避免了长期卧床，降低老年人术后并发症的发生。Mosheiff^[6]等对30例骨盆和髋臼骨折患者应用计算机导航辅助系统微创经皮螺钉固定骨折部位，不仅缩短手术时间，螺钉准确性高，对于复杂的髋臼骨折，王钢等^[7]对75例患者采用不同手术入路固定，临床优良率为82.57%，但手术时间长，出血多，术后并发症较多，作者采用后路切开复位，多数情况下，后壁或后柱的复位，有利于前柱或前壁闭合复位，这就为我们前路微创切开插板固定创造条件，我们一般选取在复位后柱后，经牵引透视对前柱或前壁仍然移位，且复位该部位能显著减少骨折不愈合和恢复髋臼的解剖序列的枢纽部位作为微创切开部位，在股骨牵引下，有限切开复位前柱或前壁，再重建钢板螺钉固定，临床优良率为82.8%。然而Simonian^[8]通过对76例髋臼骨折采用不同内固定后比较，前柱螺钉结合后柱钢板固定与双柱钢板螺钉固定无显著统计学差异性。由于我们选取的58例患者多为复杂髋臼骨折，既要解剖复位髋臼，又要尽量减少对局部软组织的破坏，在计算机导航辅助系统未广泛开展前，通过有限的切开前路，不仅利于前柱或前壁的复位，插板螺钉固定，而且减少髋臼前路软组织的血运破坏，有助于骨折的愈合。

孙俊英^[9]等通过对98复杂髋臼骨折手术治疗，认为术中解剖复位与后期髋关节功能的恢复密切相关，而术中骨折解剖复位的程度和术者经验有很大关系，Kebaish^[10]资料显示经验丰富的医生与经验欠丰富医生术中骨折解剖复位有显著的差异性，而作者治疗的58患者中，临床疗效评价4例差的患者，均为2005年到2007年之间做的手术，正符合Kebaish资料显示的骨折复位质量和医生经验关系密切，作者所做的手术中，横行伴后壁骨折和前柱伴后半横行骨折术中复位满意率为94.4%和94.7%，远期疗效也较好，因为后柱或后壁复位成功后，对复位前柱、前壁非常有帮助有关，而双柱骨折治疗效果稍差，不尽与作者经验有关，而且与骨折的类型也有密切相关，因此完善术前准备，明确骨折类型及分析受伤机制显的尤为重要，对于医生经验，需要不断积累和培养。但所谓医生的丰富经验在骨折治疗中主要体现在骨折的暴露和复位技巧方面。

髋臼骨折显露的前提是选择理想的手术入路，常用的手术入路有后方K—L入路，前方髂腹股沟入路，侧方的髂骨入路和前后联合入路，由于复杂髋臼骨折需要解剖复位，前方入路可显露前壁、前柱骨折，后方入路可以显露后柱、后壁骨折，单一手术入路难以完整的显露骨折，常难以对骨折进行解剖复位，过度的剥离容易造成血管、神经的损伤。而前后联合入路可以广泛、清楚的暴露骨折部位，骨折解剖复位率可以显著的提高，但软组织破坏大，易造成后期股骨头缺血性坏死的可能，增加移位骨化及感染的发生率，作者采用后路K—L入路，复位后柱、后壁骨折，在前路有限切开间接复位前柱、前壁骨折，微创插板固定，该入路具有以下优点：1、运用微创理念在手术入路中的体现，起到与前后联合入路相同的作用；2、与传统方法相比；对于髋臼前柱骨折；只在髂嵴 和耻骨联合上2 cm 两处部位取切口， 腹股沟区域 不予切开显露， 重建钢板塑形后贴骨面通过道；3、减少精索、血管及神经、肌肉的损伤；4、创伤小、出血量少，软组织损伤轻；5、稳定性可靠，可早期功能锻炼。利于骨折愈合；6、缩短手术时间；7、术后感染率低、术后异位骨化等并发症发生率低。

术中骨折复位的技巧及注意事项：术中复位技巧有1、术中牵引容易损伤坐骨神经、器械复位容易加重骨折段劈裂，故注意股骨牵引和器械的配合；2、判断和纠正骨折的旋转移位，否则很难获得关节面的解剖复位；3、检查和处理关节腔的游离骨块，后入路通过向后外牵引查看后壁、后柱骨折及关节面情况，必要时可考虑将股骨头脱位显露游离骨块，对于较大的骨块用可吸收钉/拉力钉，也可用钢板跨越固定，对于关节外骨折块影响关节面力学稳定者，必须解剖复位，而小骨片固定困难且不影响关节面完整性者,可予摘除；4、骨折复位顺序：先复位柱再复位壁，对于后壁有压缩骨折者，给予撬拨，植骨恢复塌陷的关节面；对于横行或前柱伴后半横行骨折，在后路复位困难时，可前路有限内口辅助后柱、后壁解剖复位；5、掌握螺丝钉复位技术，对于臼顶骨折，可以用1枚拉力螺钉和1枚钢板固定，骨折复杂时，可以用2枚后柱支持钢板重叠固定，不仅可以稳定臼顶，还可以固定后柱，在钢板塑性固定后柱时，应将钢板过度塑形，使与后柱骨面保留2mm间隙，当拧紧螺钉对前柱有加压作用而不会出现分离，在用螺钉固定骨折块时，通过预钻孔技术，避免螺钉进入关节内。术中注意事项有1、后路操作中保持患髋屈膝伸髋，以放松坐骨神经，后上暴露勿伤及坐骨大切迹处臀上血管神经，通过外旋肌群向内后方牵开保护坐骨神经，进行骨膜下剥离防止臀上、下血管损伤；2、绝对的漂浮体位；3、变换体位时要确保术野的无菌；4、因部位较深，用钻头须谨慎，可选用克氏针钻，防止断钻头。4、术中操作要轻柔，减少髂骨骨板剥离，用骨腊封闭骨缝以减少松质骨出血，手术结束彻底冲洗创口，必要时口服消炎痛等药物，减少异位骨化的发生。

参考文献

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