神经外科-脊柱肿瘤诊治中心 脊柱微创治疗现状与进展

微创手术追求的是以最小的创伤达到最好的手术效果。在过去十年中，随着影像技术的发展，特殊手术器械与设备的不断更新，人们对健康、审美的要求提高，共同推动着微创脊柱外科手术技术的飞速发展。脊柱微创手术( minimally invasive spine surgery，MISS)相对于创伤大、风险高、康复周期长的传统开放手术，具有对组织损伤小、恢复快、花费少、患者心理效应好等优势。

1脊柱介入技术脊柱介入技术是采用一根长针头进行穿刺，透视证实到达所要治疗的脊柱位置，然后通过空心导针插入治疗器械进行操作。最常见的是椎间盘组织的介入治疗和经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty，PVP)，以及经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty，PKP)。

1.1 PVP和PKPPVP和PKP是在术中透视的引导下，经椎弓根穿刺将生物材料如骨水泥注入椎体内，主要用于骨质疏松性压缩性骨折、疼痛性椎体肿瘤的治疗。其最常见的并发症是骨水泥渗漏，骨水泥与自体骨不融合、全身骨质疏松没有改善等导致再骨折，故局部骨水泥强化骨折椎体的同时，配合药物治疗全身的骨质疏松，对预防术后再骨折显得尤为重要。因此，未来应研制出可弯曲或变角度的穿刺针更方便手术操作，更好的生物填充材料来提高融合率，更先进的影像监视设备来降低渗漏发生率。

1.2 椎间盘组织的介入治疗目前，主要的椎间盘介入技术有化学髓核溶解术、臭氧髓核消融术、椎间盘内电热疗法、经皮激光椎间盘减压术、等离子射频髓核消融术、亚甲蓝注射术。其中化学溶解、电热疗法、激光汽化、臭氧融解、射频消融技术是指将病变的椎间盘组织溶解、氧化或汽化，使髓核固缩、体积减小，降低了椎间盘压力，解除了神经根的压迫，主要用于治疗轻中度颈、腰椎间盘膨出或突出症。而亚甲蓝注射术用于治疗椎间盘源性腰痛，椎间盘源性腰痛是由于椎间盘在负重时刺激增生血管神经组织引起，而亚甲蓝具有亲神经性，可直接阻碍感觉神经的异常传导，使椎间盘负重时不引起腰痛。低温等离子射频消融术、经皮激光椎间盘减压术也用于椎间盘源性颈性眩晕的治疗。

总之，脊柱椎间盘介入技术尤适用于非手术治疗无效，且无法耐受开刀手术的轻中度椎间盘突出症患者。但其主要原理是间接减压，容易出现减压不彻底、症状缓解不明显的问题，不适用于重大突出、脱出、钙化的椎间盘突出症，而近年来临床上发展的脊柱内镜技术却能有效解决这些问题。

2脊柱内镜技术

2.1显微镜内窥镜椎间盘摘除术（MED）MED是在传统开窗手术的基础上发展起来的，为传统后路开放术与内镜微创技术架起了一座桥梁。MED通过16mm的工作通道，放大64倍的手术视野，能完成过去只有开放手术才能解决的开窗减压，并且减压较充分，手术时间短。但MED相对于前述的脊柱内镜技术，对脊柱后方韧带复合体及椎管侵扰较大，并且没有水介质作用，不如脊柱内镜视野清楚，相对来说更易损伤神经根或硬膜囊，造成神经根粘连形成瘢痕，其应用有所减少，但对中央管狭窄合并侧隐窝狭窄的患者，减压效果更好。MED也可用于颈椎间盘突出症的治疗，取得了不错的效果。目前MED的发展，主要是在它的基础上研发新的器械，比如可动式锥形MED操作系统，以及下面提到的部分通道系统。

2.2经皮椎间孔镜技术根据其入路不同，可粗略分为经椎间孔入路和经椎板间入路。经椎间孔入路有两大经典技术: Yeung等设计的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS ( yeung endoscopic spine system)技术，最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂的纤维环成形；Hoogland等领航的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS( The transforaminal endoscopic surgical )技术，最适合巨大椎间盘脱出和游离椎间盘组织的直接摘除。在YESS和TESSYS经典技术基础上，国内专家努力进行技术改良，张西峰等的简式技术，将工作面放在后纵韧带，解剖层次更清晰，在处理复杂的腰椎间盘突出症时有独特优势。白一冰等的BEIS( broad，easy，and immediate surgery)技术，该技术中工作套筒置入更趋向于椎管内，更强调对神经根背侧与腹侧全面减压，对神经根管狭窄症减压更彻底。李长青等改良的靶点穿刺技术，其特点是根据突出椎间盘与神经根的解剖关系，确定穿刺针及工作通道需要达到的靶点。也有专家报告选择经椎弓根上缘入路，磨除椎弓根上缘的部分骨质后摘除游离椎间盘的方法。而高髂嵴、L5横突肥大及椎间孔狭窄的L5-S1椎间盘突出和脱出的患者，经椎间孔入路操作困难，可采用椎板间隙入路治疗，也可以采用Choi等报道的髂骨开洞行L5-S1椎间盘摘除的方法。

3胸腹腔镜在脊柱外科的应用

胸腹腔镜有良好的光源和摄像系统，配合小切口能在直视下完成胸腰椎间盘摘除、植骨融合，胸腰椎结核或肿瘤病灶活检清除，胸腰椎骨折的前方减压，甚至脊柱畸形矫正等微创手术。王冰等在胸腔镜辅助小切口前路减压内固定治疗胸腰段爆裂性骨折，术后随访均获得良好的植骨融合，神经功能均获1级以上改善。胸腔镜结合电视辅助行胸腔外科手术技术( vedio-assisted thoracic surgery，VATS)，用于小切口治疗胸腰椎侧凸也取得了良好的疗效。但胸腹腔镜下的脊柱手术难度系数大，需要术者有良好的镜下三维立体解剖感知能力和大量的训练，如术者操作不熟练容易发生胸腹腔内脏器、大血管损伤及动静脉血栓等。

4通道技术

该技术基本原理是通过最小的组织损伤途径，用特殊管道或撑开系统建立工作通道行减压融合，以最大限度减少对肌肉组织的剥离及软组织损伤达到微创效果。主要包括微创前路( mini-ALIF)、后入路( mini-PLIF)、极外侧入路( mini-XLIF)、椎间孔入路( mini-TLIF)、骶前轴向入路( AxiaLIF)腰椎椎体间融合术。目前，临床应用较多的mini-TLIF是经肌间隙( Wiltse入路)，在MASTTM QUADＲANTTM、Pipeline等主流扩张管通道中行减压融合，主要治疗腰椎退行性疾病合并不稳。杨佳宁等采用miniTLIF技术治疗31例老年性腰椎管狭窄症患者，其手术效果与传统开刀相当，而创伤明显减小。通道技术不仅比传统手术创伤小，也弥补内镜下“手眼分离”操作的困难。各入路均有其适应证和局限性，但都存在通道视野小，对严重椎管狭窄减压不彻底，只适合两个病变节段以下病例等缺点。在置钉过程中常常结合经皮椎弓根钉固定术( percutaneous pedicle screw placemennt，PPSP)，PPSP是在透视或图像导航引导下，经皮穿刺置入导针，扩张肌肉软组织后在导针引导下置入椎弓根钉，对脊柱后方结构保留较完整，具有失血少，术后疼痛轻，恢复快等优点。但置钉偏误率较高，需要经验丰富的术者，且术中需要反复透视，增加了放射暴露，现在国内少数单位开展三维影像导航下经皮植钉，如中心C形臂三维图像导航、CT图像导航、电磁导航等，明显提高了内固定系统植入的准确性。但导航系统程序耗时较长，存在发生率较高的因术中组织结构移位引起的漂移现象，医师更偏向经验行内固定钉植入，故现阶段临床应用较少。

5数字技术在微创脊柱外科的应用

数字技术主要表现在术前手术设计、术中即时导航、术中监测技术的运用和脊柱机器人手术。传统诊疗是根据影像学X线、CT、MＲI和医师的经验制定手术方案。而计算机数字技术将影像学资料行三维重建，可直观显示病变脊柱的三维立体结构。同时可根据病变脊柱的三维立体结构对植入物作个性化建模，如3D打印技术，其降低了力学承载所造成的脊柱重建失败率，从而设计好手术方案，再通过ASKyphoplan等软件行术前虚拟操作，能使术者提前熟悉手术路径和操作过程，避免损伤重要解剖结构。术中的即时导航，是术前影像学资料与术中先进的定位系统相结合，将术区的三维结构反映到计算机荧幕上，最大的优势是术中能看到传统手术看不到的深层组织结构。术中监测有神经电生理监测和超声监测仪器，主要为了在操作中对脊髓神经的保护和螺钉植入的评估，保证了手术的安全性、准确性。

综上所述，微创脊柱外科已经发展到不单单是仅治疗椎间盘疾病，对脊柱创伤、脊柱肿瘤、结核、侧弯畸形等都有其用武之地。但对于复杂、病程长、多节段的严重病例，还以传统方法为主。选择好适应证是关键，不能为微创而微创。微创是一种理念，不是简单以手术切口的大小来区分，是要做到整个手术过程中尽可能减少对正常组织的破坏或干扰。数字技术已经逐渐出现在脊柱微创外科的舞台，未来将是以上这些技术的融合，从而创造出最有效、最安全、最简便的技术。

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