骨肿瘤基础知识

一、骨肿瘤的分类

骨肿瘤是发生于骨组织及其附属结构的肿瘤的总称。笼统地来说，按照骨肿瘤的病因，可以分为原发性、继发性和转移性三类，按照肿瘤的生物学行为可以分为良性、恶性和瘤样病变三类。更为系统的分类是以肿瘤细胞的组织来源为基础，结合其良恶性进行分类。下表是最新的WHO骨肿瘤分类系统（2013版）。

骨肿瘤WHO分类（2013版）

不同类型的骨肿瘤好发年龄不同，尤文肉瘤和骨肉瘤主要发生于儿童和青少年，而软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨髓瘤等主要发生于成人。儿童好发的良性骨肿瘤及瘤样病变有骨软骨瘤、骨纤维结构不良、软骨母细胞瘤、朗格罕氏组织细胞增生症（嗜酸性肉芽肿）等，而骨巨细胞瘤则几乎只发生于骨骺闭合后。

二、骨肿瘤的临床表现

1、全身表现

骨肿瘤甚少全身症状，但恶性肿瘤后期可出现消瘦、贫血、恶病质。某些肿瘤早期也可出现全身症状，如尤文肉瘤可出现发热、白细胞增高，有可能被误诊为骨髓炎。

2、局部表现

（1）疼痛：为非特异性表现，但有一定的特点。创伤、感染等导致的疼痛大多是活动后明显，而休息可以缓解，而骨肿瘤的疼痛往往呈持续性，且夜间更为明显。

（2）肿块：肿瘤表浅时可早期出现局部肿块，而深在肿瘤往往早期不易发现。良性病变肿块生长缓慢，而恶性肿瘤或良性肿瘤恶变，肿块可持续快速增长。临床查体时应注意肿块位置深浅、大小、硬度、轮廓、表面情况、动度、皮温、有无压痛及搏动等。

（3）皮肤情况：良性肿瘤多无局部皮肤改变，无粘连。恶性肿瘤局部皮肤可出现苍白或发绀，还可出现表面血管充盈及皮温升高，以及局部皮肤粘连。

（4）功能障碍：由于疼痛、肌肉萎缩或邻近关节，骨肿瘤可致关节功能障碍、活动受限。

（5）畸形：肿瘤的存在有可能导致双侧肢体发育不对称，或肿瘤侵及骺板、导致畸形。

（6）压迫症状：根据发病部位不同，可能出现相应的压迫症状。肢体肿瘤临近周围神经者可能出现神经压迫症状，骨盆肿瘤还可能导致盆腔内器官受压，骶骨肿瘤可出现骶神经或直肠压迫，颈部、腋窝肿瘤可出现臂丛神经压迫，脊柱肿瘤可出现脊髓、神经根或马尾神经受压症状，严重者出现截瘫。

（7）病理骨折：骨肿瘤导致的骨质破坏，可致病理骨折。有些没有症状的骨肿瘤在出现病理骨折后才被发现。

三、骨肿瘤的影像学

1、X线检查：X线检查是骨肿瘤最基本的检查方法，可以显示肿瘤的部位、范围、单发或多发，并通过骨质破坏的性质（溶骨或成骨，膨胀性或侵蚀性）、肿瘤基质的类型（成骨、成软骨）、有无骨膜反应、病变边缘是否规则清晰、有无软组织侵犯等信息初步判定肿瘤的性质（良性、恶性、转移性），并做出初步的诊断考虑。有些骨肿瘤可以直接通过X线做出诊断，如骨软骨瘤和骨瘤。

典型骨肉瘤X线表现：以成骨为中的骨质破坏，界限不清，伴软组织侵犯。可见特征性的Condman’s三角（短箭头）、日光征（长箭头）、皮质侵蚀（直线条）和软组织阴影（虚线）。

2、CT检查：CT检查可以作为X线的补充，能更为清晰地显示肿瘤的边界、范围及内部结构，并更清楚地显示软组织肿块情况。

3、磁共振（MRI）成像：对病变的检出更为敏感，能显示出肿瘤周围的水肿反应区，有助于发现长骨骨肿瘤有无跳跃灶。通过不同序列信号的强弱可提示肿瘤内的组织成分，帮助诊断。个别肿瘤可以根据MRI检查直接作出诊断，如椎体血管瘤。

4、放射性核素（ECT全身骨扫描）检查：骨扫描反应的是局部血供改变情况，局部供血增加相应的核素摄取则增加。通过核素浓聚的范围、程度及分布是否均匀可帮助判断肿瘤的性质，尤其在骨转移癌及骨多发肿瘤的检出方面具有优势。通过动态检查还可提示治疗是否有效及是否复发。

四、骨肿瘤的病理

病理学检查不仅是骨肿瘤获得明确诊断的最可靠和最准确的方法，也是进行术后病理分期的重要依据，对指导临床治疗和判断预后具有十分重要的价值。在多数医院，骨肿瘤的病理诊断在病理诊断中属于难点，这一方面是因为在非专科医院骨肿瘤及瘤样病变发病较少；另一方面，作为病理科医生往往缺乏临床及影像学方面的资料或经验。骨肿瘤的病理诊断必须先了解患者的临床表现、相关化验及影像学资料，避免直接靠镜下形态做出诊断，以免出现误诊。比如，骨与软组织在损伤及炎症刺激下可引起组织修复或增生改变，成纤维细胞、肌纤维母细胞或骨母细胞增生，并可出现细胞增大及核分裂像，如不结合临床，很可能误诊为肿瘤，这些情况见于骨折骨痂、结节性筋膜炎和增生性肌炎等。因此，在遇到诊断困难时，病理科医生和临床医生及影像学医生进行充分的沟通是非常有必要的。在明确为肿瘤后，还需要区分是良性、恶性还是中间性，对恶性肿瘤要进一步区分病理分级。在常规HE染色不能明确诊断时，还需要结合特殊染色、组织化学和免疫组织化学、电镜、细胞和分子遗传学等技术进一步确定肿瘤的具体类型。冰冻检查强调标本即刻送检，常规标本应及时进行固定（常用固定液为10%福尔马林），对体积较大的标本应剖开后固定。

1、病理活检：当临床无法判断肿瘤的良恶性或判断为恶性肿瘤但无法明确具体类型时，都需要病理活检明确，通过穿刺或切开活检取出少量病变组织供病理检查。活检意味着对肿瘤间室的破坏，可能导致肿瘤沿活检通道扩散，因此活检部位及通道的选择非常重要，活检通道一定要方便手术时一并切除并避免污染重要血管神经，这也要求活检手术应由有经验的骨肿瘤科医生实施。穿刺活检由于简便易行、创伤小等优点，应用越来越广泛。目前，专用的空芯骨活检针较传统的细针穿刺能取到更多更完整的病变组织，如能正确操作，诊断符合率可超过90%。对穿刺活检未能明确诊断者，可行切开活检。

2、冰冻切片：骨肿瘤强调在明确诊断（至少是良恶性）的前提下再进行后续治疗，很少需要在术中根据冰冻病理结果确定手术方式，但如术中考虑病变性质与术前诊断不符或恶性肿瘤确定切缘是否足够时仍应进行术中冰冻切片检查。骨性结构存在切片困难问题，术中送检时要尽量选择软性病变组织。

3、术后标本病理检查：根治术后应送完整标本行病理检查，进行大体观察、进一步确定肿瘤类型、判断切缘是否足够。对接受术前新辅助化疗者，还应进行坏死率的统计，以指导术后化疗。

五、骨肿瘤的诊断

骨肿瘤的诊断复杂而困难，正确的诊断、尤其是良恶性的判断对选择正确的治疗及判断预后非常重要。骨肿瘤的诊断强调临床表现、影像学特点、实验室检查和病理学检查的相互结合，通过综合分析，得出正确诊断。

在临床初诊阶段，良恶性的判断非常重要，这直接决定后续治疗的程序和原则。临床医生必须根据患者的病史、临床表现、影像学资料和实验室检查正确判断肿瘤的良恶性，良性肿瘤多数可以临床观察，而恶性肿瘤则需要进一步的病理活检确定具体诊断，之后再根据确诊结果决定治疗方案，低度恶性肿瘤以手术治疗为主，而高度恶性肿瘤则强调全身综合性治疗。对不能做出良恶性判断者病理活检是必要的。