糖尿病足-诊治概览

一、什么是糖尿病足？

糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（ 或）深层组织破坏。

糖尿病足患病率？

糖尿病患者中足部溃疡患病率为4-10%，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变发生率为19.5%，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变发生率为35.4%。

二、糖尿病足表现？

神经病变：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。

下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。 随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

三、糖尿病足的辅助检查

（一）神经系统检查

1.10g尼龙丝检查法

2.震动觉

3.踝反射、痛觉、温度觉

4.神经传导速度

（二）血管病变检查

1.体检

2.皮肤温度检查

3.踝动脉-肱动脉血压比值

4.经皮氧分压

5.血管影像检查

四、糖尿病足感染分级

五、糖尿病足分类、分级

糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。分级糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。 溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。

5.1依据溃疡的病因进行分类（１）神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。 病情严重者可发展为神经性关节病（charcot关节病）。（２）神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。

（３）单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。

5.２依据坏疽的性质分类

（１）湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。

（２）干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0％。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。

（３）混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2％。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染。

5.3糖尿病足的分级

空军总医院分级法：空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据和说明感染严重程度的依据，结合国内外分级标准，将糖尿病足按病变程度划分为０-５级，提出了空军总医院糖尿病足分级方法。

０级：皮肤无开放性病灶。 常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

１级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

２级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染延肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。

３级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。

４级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Ｃｈａｒｃｏｔ 关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。

５级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。

六、糖尿病足预后

糖尿病足的最终结局是：溃疡愈合、截肢和死亡。

七、糖尿病足的治疗

（一）糖尿病足的治疗目标及治疗策略

糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

糖尿病足的治疗策略：一级预防—防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防—缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防—血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

（二）糖尿病足的内科治疗在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。

糖尿病足常分为３ 种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（ 也叫混合型）。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。

1.良好的代谢管理：对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖。

2.下肢运动康复治疗

3.药物治疗：扩张血管药物、抗血小板药物

（三）手术干预治疗

1.下肢动脉腔内介入治疗

2.下肢动脉旁路移植

（四）糖尿病足创面处理

1.姑息性清创

2.手术治疗：清创或植皮