颈椎脊神经后支射频热凝术有效性的随机对照研究

颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛是指由颈椎间盘突出、颈椎脊神经后支骨性纤维管卡压、颈项肌筋膜炎等原因导致的脊神经后支受刺激，引发其支配区域的一系列疼痛不适症状，通常表现在患侧颈部至斜方肌范围针刺样或牵涉样疼痛，可放射至背阔肌与三角肌区域，颈部朝特定方向活动时可加重。国内外对于该病的治疗方法多样，非甾体类镇痛消炎药物、物理治疗等保守治疗，以及脊神经后支介入射频热凝等手术治疗均可采用。究竟何种方法能够更有效地长期缓解症状？我科自2005年12月至2008年12月选择127名患者，采用随机对照原则，分别进行手术治疗与保守治疗，进行临床比较，现将结果汇报如下。

资料与方法

1．一般资料

自2005年12月至2008年12月，共127名颈3—颈8脊神经后支综合症患者纳入研究。入选标准为单侧或双侧颈肩痛，疼痛性质为刺痛或牵涉性胀痛，无上肢放射痛，病史大于3个月且保守治疗效果不佳。将颈椎结核、肿瘤、畸形及年龄小于18岁、妊娠、哺乳期妇女、长期卧床、胃肠道疾病史、躯体化障碍病人排除在外。病人一般情况见表1。所有病人均首先进行相应颈椎脊神经后支诊断性阻滞，阻滞选用药物为2%利多卡因与0.5%布比卡因，两次阻滞均有效，且后者有效时间长于前者，可确诊为颈椎脊神经后支源性慢性颈肩痛。病人随机分为两组，A组64人，B组63人。A组采用颈椎脊神经后支电刺激定位加射频热凝术（所有手术在DSA室影像引导下进行），B组采用非甾体类消炎镇痛药物保守治疗。随访期2年，获得随访病人中A组57人，B组51人。

表1 病人一般情况

Table 1 Characteristics of the patinets with chronic neck pain

2．颈椎脊神经后支射频热凝术

（1）术前准备：术前半小时静脉滴注抗生素，高血压患者术前舌下含服心痛定5mg。

（2）手术方法：病人取俯卧位，双上肢与躯干并行，保证可以清楚进行标准颈椎正侧位透视。正位透视做到目标椎体棘突位于正中，椎间隙显示最清楚，关节柱凹面清晰。侧位透视做到椎间隙显示最清楚，目标椎体双侧关节柱完全重叠。

常规消毒铺巾。选用22G，长度10cm，裸露端1cm弯尖射频针（Baylis，加拿大）。采用后侧入路，在标准颈椎正位透视下，目标点为颈椎关节柱最凹点，实际进针点为其外下各约2cm处。针尖朝向内上，向目标点穿刺，直至接触到关节突关节坚硬骨质。此时将针尖转向外上，滑过关节突关节外缘继续前进， 将DSA机头转成标准侧位透视，监视穿刺针进针深度，保证穿刺针尖不越过关节柱前缘，避免损伤椎动脉及颈椎脊神经前支（见图1、2）。穿刺成功后，插入射频电极进行电刺激测试：转换测试频率50Hz、感觉测试电压0.3-0.5V，测试频率2Hz、运动测试电压0.6-0.8V时，患者述疼痛部位与术前完全一致，且出现头半棘肌、斜方肌等颈肩部肌肉跳动，同时不伴有患侧上肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。明确靶神经位置后，注射2%利多卡因0.3 ml，等待1分钟后开启标准射频毁损模式，给予80℃，60秒2个射频周期热凝。若患者颈肩部疼痛涉及双侧或多根脊神经后支，则重复上述过程。治疗结束后15分钟患者未出现异常，可送返病房。

（3）术后处理：术后常规口服抗生素3天。术后1周内可能因热凝后组织水肿出现颈肩部疼痛，经对症处理后可消失。记录手术并发症。

3．保守治疗

B组给予双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药）50mg Bid，3周后停药。记录用药副作用。

4．临床比较与统计学方法

利用视觉模拟评分法（Visual Analog Scores, VAS）进行治疗前后疗效评定。以VAS评分小于治疗前的50%视为优良疗效，反之视为疗效不佳。采用临床或电话随访两年。随访记录者为我科专职科研人员。

利用配对T检验比较两组各自治疗前后VAS。通过Kaplan-Meier生存曲线用Log-Rank检验比较两组术后24个月内疼痛缓解优良率，作为两组临床疗效比较。计量数据用均数+标准差 （`x±S）表示，以P<0.05表示差异有显著意义。

结 果

A组所有病人在DSA室X线影像引导下行颈椎脊神经后支射频热凝术，影像显示射频针尖精确到位，穿刺成功率100%。

术后临床疗效：术后1周A组所有手术病人均承认治疗有效，疼痛大幅度缓解，VAS降至术前50%以下。其中42例病人疼痛完全缓解，15例病人VAS 1.0-3.0分。手术前后比较存在极显著性差异(P=0.004)。B组病人给予双氯芬酸钠肠溶片口服1周后32名患者VAS降至给药前50%以下；19名患者疼痛缓解并不满意，VAS大于给药前50%，但总体VAS评分治疗前后比较仍存在显著性差异（P=0.46）。无论口服药物疗效好坏，继续给药2周后停药。两组病人随访至2年。结果表明A组术后2年总体VAS评分仍显著低于术前，而B组VAS评分自治疗6月后与治疗前已无显著差异（各时间点VAS评分见表2）。A组VAS评分回到术前50%的平均时间是217天，B组为27天（P<0.01）。在第27周（治疗后200天），A组36名患者完全无痛，B组为1名。Kaplan-Meier生存曲线结果分析表明两组术后24个月内疼痛缓解优良率存在显著性差异（P<0.01），提示A组术后疗效优良率显著高于B组（见图3）。另外，B组有12名病人口服药物无效后，改行脊神经后支射频术，术后疼痛缓解满意；A组有7名患者术后疼痛复发，再次行后支射频，其中有6名是在初次手术位置再次射频热凝，术后疼痛缓解满意。这两类病人不纳入此次统计分析。

手术并发症： 9例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木，无感染及脊神经前支、椎动脉损伤等并发症。

药物副作用：3例患者服药后出现胃部不适、纳差等症状，给予法莫替丁（阿斯特拉制药，无锡）20mg Bid后症状缓解，停药后症状消失。

表2 各时间点VAS

Table 2 VAS at different time points

△：与治疗前比较，P<0.05；▲：与治疗前比较，P>0.05

△：Compared with pre-treatment, P<0.05；▲：Compared with pre-treatment, P>0.05

讨 论

自1978年Schaerer首先发表x线透视下关节突关节周围神经射频热凝可用于治疗颈椎小关节源性疼痛以来，该技术在国外的研究逐渐深入^[1]。至1996年Lord SM等采用随机双盲、安慰剂对照研究证实了该技术可以长期有效的缓解颈椎小关节源性疼痛后，该技术在国外开始广泛开展^[2-6]。其方法是针对某个颈椎小关节的上下两根脊神经后支同时进行射频热凝，通过解除小关节的神经支配达到缓解小关节源性颈肩痛的目的。然而，从解剖学的角度，脊神经后支引发的颈肩痛病因显然并非小关节源性一种，自相应的颈椎神经根至后支走行的骨纤维管道，及后支穿入的颈项肌腱性组织，任一部位受刺激均可能引发后支综合症，例如颈椎间盘突出压迫相应节段的颈神经根、颈项肌筋膜炎刺激穿入的脊神经后支，均可引发该神经根后支支配区域的症状；因此，单根颈椎脊神经后支受累引发颈肩痛在临床常见，同时热凝相邻的两根脊神经后支不是每次手术所必需。

在本次研究中，我们在进行脊神经后支热凝前，引入关键的电刺激测试机制。通过微弱电流刺激相应神经支，如果能够复制出术前性质完全相同的疼痛，则进行热凝，如果不能复制出，则对相邻神经支进行测试，直至成功。这样对受累后支进行精确热凝，避免了过多后支的副损伤。

尽管术前通过颈椎脊神经后支阻滞明确了诊断，但由于无法控制局麻药物在体内的扩散范围，故不能肯定受累神经支的精确位置，术中测试才是最终确定受累神经的金标准。这是本研究与以往研究的不同之处。

从本研究的结果可以看出，在2年随访期内，A组疼痛缓解优良率显著高于B组，证明该技术可以更为长期有效的治疗颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛。同时，该技术安全性高，除9例病人出现相应神经支配区域皮肤麻木外，无1例感染及脊神经前支、椎动脉损伤出现。由于术前对9例病人进行了告知，并且术后颈肩痛大幅度缓解，故无1例病人对此存在异议。在随访过程中，A组7名病人手术后症状复发，进行再次电刺激定位加射频热凝术后治愈，其中有6名是在初次手术位置再次射频热凝。这表明伴随神经轴突的再生，颈椎脊神经后支诱发的颈肩痛可能复发，但射频热凝术仍然有效^[4]。总体而言，尽管手术费用高于口服药物费用，但考虑到手术安全性很高与疼痛的长期缓解，对于慢性颈脊神经后支疼痛患者，笔者仍然建议积极进行手术治疗。

随着手术例数的增加，相关手术经验也获得了总结。归纳如下：（1）病人俯卧位时，需略抬起下颌，这样有利于减少下颌骨对颈椎透视的阻挡，使得高位颈椎如颈3、4双侧小关节凹可以清楚显现。（2）选用弯尖射频针，利用其尖端的角度优势，只需将实际穿刺点选在目标穿刺点的稍下外侧，即可使射频针尖方便的到达颈椎小关节柱前外侧，将整根后支热凝。否则，可能遗漏后外侧支，致使术后效果欠佳。（3）尽管在X线透视下可以精确控制进针方向与深度，但由于无法精确控制射频针尖热凝范围，故在电刺激测试当中，只有确保感觉与运动测试都未涉及颈椎脊神经前支，才可进行后支热凝。（4）若颈肩痛属颈23椎间关节源性，仅需热凝第三枕神经即可；若由其余后支引发，则需经电刺激测试定位后再行热凝。

目前我国对于此类病例的研究很少，曾有学者报道通过颈椎关节突关节射频治疗慢性颈肩痛^[7]，但缺少颈椎脊神经后支射频热凝术治疗该病的相关报道。相信随着疼痛医学与介入微创技术在国内的普及，相关研究将会越来越多。可以这样认为，该技术安全、精确，能够长期有效缓解颈肩痛，且可重复实施，非常适合在国内各大医院疼痛科推广开展。

参考文献：

1．Schaerer J P. Radiofrequency facet rhizotomy in the treatment of chronic neck and low back pain. Int Surg, 1978, 63（6）: 53-59.

2．Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Percutaneous radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med, 1996, 335（23）: 1721–1726.

3．Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The utility of comparative local anaesthetic blocks versus placebo-controlled blocks for the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Clin J Pain, 1995, 11（3）: 208–213.

4．Les Barnsley, B.Med, Grad.Dip Epi, et al. Percutaneous Radiofrequency Neurotomy for Chronic Neck Pain: Outcomes in a Series of Consecutive Patients. Pain Medcine, 2005,6(4)：282-286

5．Govind J, King W, Bailey B, et al. Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache. J Neurol Neurosurg Psychiat, 2003;74（1）: 88–93.

6．Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A,et al. Radiofrequency denervation for neck and back pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003, 28(16): 1877–1888