儿童乳糜胸的外科治疗

乳糜胸是由于各种原因导致经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏，并积存于胸膜腔内，是一种儿童胸腔积液中较少见，但新生儿胸腔积液中较常见的疾病。它可以导致严重的呼吸系统疾病、营养不良以及免疫功能缺陷。2010年6月至2015年2月本院收治26例乳糜胸患儿，现将我们的治疗体会介绍如下。

26例中，男性14例，女性12例，年龄1个月13天至17岁9个月（平均7岁8个月），其中感染性或原因不明者19例，外伤5例，胸部手术后2例。所有病例均经胸片、胸腔穿刺证实诊断，脓胸诊断依据：胸水中甘油三酯浓度>110 mg/dl，且胸水中胆固醇/甘油三酯比值<1.0

二、治疗方法

本组26例均常规安置胸腔闭式引流，再根据病情辅以外科手术等综合治疗方法。26例均经非手术治疗，包括严格禁食、禁饮、非肠道（静脉）营养、胸腔闭式引流、禁食的同时使用生长抑素及其类似物、胸腔内注射胸膜粘连剂等。禁食禁饮时间一般2~3周左右，平均22 d，其中最长46 d（16岁女性）。禁食禁饮期间一般采用深静脉营养。若经非手术治疗后，引流量逐渐下降或<20 mL/d，则继续予保守治疗。如早期综合治疗效果不明显，则考虑行胸腔镜手术治疗，本组7例予胸腔镜手术治疗。手术指征包括以下两个标准：经保守治疗2周以上效果不明显者，引流量持续超过100mL/d；如果是感染（或肿瘤）等因素导致的乳糜胸患者，若保守治疗无效，则手术治疗的选择更积极。因为此类患儿术前全身营养状况较差，且胸导管损伤常在其主干，侧支循环被破坏，自行愈合的机会不多。

结 果

26例均痊愈出院，住院时间22 ~ 57 d。非手术治疗痊愈19例，男性11例，女性8例；年龄1个月13天至13岁2个月，平均6岁9个月。胸腔镜手术治疗患者7例，其中男性3例，女性4例；年龄7岁10个月至17岁9个月，平均13岁7个月，术前均严格禁食禁饮2周以上（2 ~ 8周）无缓解，1例保守治疗2周，好转4周后复发者。3例为肺部感染后乳糜胸，2例为胸部外伤后乳糜胸，1例胸部手术后乳糜胸，1例病因不明确。6例均行右侧入路胸腔镜下胸导管结扎加局部胸膜固定手术，1例行左侧入路。均顺利完成手术，无术中大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症。手术时间42 ~ 95 min，平均70 min；出血量4 ~ 30 mL，平均15 mL，术后未发生伤口及胸腔内感染，术后1周复查胸片，肺部复张无积液，拔除胸腔引流管，术后8 ~ 10 d出院，平均9 d。

获随访21例，随访时间12 ～ 61个月，平均25个月，其中非手术治疗14例，手术辅助治疗7例。本组患者随访均无复发。

讨 论

目前并不建议将手术作为乳糜胸的首选治疗方法。乳糜胸非手术治疗主要包括严格禁食、禁饮、静脉高营养、胸腔闭式引流管安装或穿刺，保证肺完全膨胀、生长抑素及类似物，抑制乳糜的产生、胸腔内可注射胸膜粘连剂，以促进胸膜粘连，封闭胸导管瘘口（高渗糖水或四环素20 mg/kg）。

因短链、中链甘油三酯可绕过胸导管直接进入门静脉，减少乳糜的产生，故有研究者提倡使用富含中链甘油三酯的配方奶喂养。有研究表明，任何肠内喂养，甚至纯净流质都会引起胸导管内液体量明显增加。因此，对大量乳糜液丢失的患者应绝对禁食。生长抑素的长效同类药奥曲肽，能使腹腔脏器的淋巴液产生减少，在患者禁食情况下，通过对消化、吸收过程的抑制，最终使乳糜液吸收减少，从而使流经胸导管的乳糜液明显减少。目前国际上尚无统一的奥曲肽用药指南，但多采取静脉持续滴注，从小剂量0.5 ~ 1 μg·kg^-1·h^-1开始，以每天1 ~ 2 μg·kg^-1·h^-1的速度加量，最佳有效剂量为4 μg·kg^-1·h^-1，最大剂量不超过10 μg·kg^-1·h^-1，疗程2 ~ 5 周，可根据乳糜液吸收情况适当调整疗程。

如早期综合治疗效果不明显，则考虑胸腔镜手术治疗，本组7例行胸腔镜下手术治疗。对乳糜胸患儿，理想的手术方法是开胸或通过胸腔镜查找胸导管裂口，行修补缝合或予以结扎，手术路径单侧者经患侧入路，双侧者经左侧入路。术前可行淋巴管造影，临术前胃管注入亲脂染料等，以帮助在术前或术中确定胸导管破口或阻塞部位。可经右胸结扎胸导管：吸净胸内积液，将肺推向前方，暴露后纵隔，在奇静脉与主动脉之间寻找白色半透明4 ~ 5 mm粗的胸导管，在破损两端用粗线双重结扎。也可以经左胸结扎胸导管，在主动脉上方切开纵隔胸膜，在锁骨下动脉后方找出胸导管，双重结扎。

但临床实践中，由于胸导管细小、局部炎性水肿、解剖结构不清楚、也可以因肿瘤包埋、纤维粘连难以分离等原因，手术中常难以找到破口，术中可采用对胸导管走行路径周围的胸膜用电刀烧灼加局部粘连剂处理，诱导局部形成无菌性炎症而粘连的方法，此时也可在膈上主动脉裂孔处结扎胸导管，一般手术后第2天引流液即明显减少，直至完全停止。当然，对于顽固性乳糜胸患者还可行胸腹腔转流术。

Lampson于1948年首先介绍了胸导管结扎术，胸腔镜手术与传统开胸手术相比，可以减少胸导管损伤及并发症，减轻术后疼痛，缩短恢复时间，并具有良好的社会经济效益。由于胸腔镜手术治疗乳糜胸具有微创和美观的优势，随着科技的进步以及人民生活水平的提高，其使用得以逐步推广，已成为治疗乳糜胸的首选手术方式。

目前，有关乳糜胸的手术时机并没有达成共识，有研究者建议若胸水持续时间>2周，或引流量持续大于100 mL/日可采取手术治疗。有学者建议予保守治疗（3 ~ 4周），效果不理想，或每日胸水>100 mL/kg，则行手术治疗。也有研究者认为乳状胸水>1 L/日，连续5 d，或乳状胸水持续时间超过2周，应予手术干预。对于持续胸水引流量较大的患儿，保守治疗的花费高，且效果不理想，早期胸腔镜手术的干预应更加积极。手术的成功可以缩短住院时间、减少营养不良及免疫缺陷的风险。若在术中不能确定漏出部位或多个漏出点源于纵膈时，则可在主动脉裂孔水平结扎所有的主动脉周围组织。

综上所述，乳糜胸一般首选治疗方法为非手术治疗，且禁食、禁饮及对症支持治疗的时间要足够长，大多数患儿能获得较好的效果。在严格禁食、禁饮的基础上若非手术治疗观察2周以上仍无缓解者，则可以考虑选择胸腔镜手术治疗。手术中不能清楚结扎处理胸导管者，可以采用局部胸膜固定术，效果良好。