复发甲亢的治疗

问题 1：甲亢为何迁延不愈，反复复发？

复发甲亢的原因众多，主要为三方面（图 1）：

（1）疾病本身；

（2）患者生活方式相关因素；

（3）治疗方案相关因素。

图1 甲亢反复发作的原因

问题 2：复发甲亢选择何种治疗？

复发甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗（欧洲及亚洲常见）、131I 治疗（美国常见）以及甲状腺切除术（较少见）（表 1），三种方法对生活质量影响都较小，因此最简单的就是最好的。目前选择 131I 治疗还是药物治疗尚存争议，但复发甲亢有回归内科治疗的趋势。

表 1 复发甲亢治疗方案的适应症及禁忌症

近期发表在 Thyroid 上的一项临床研究表明：

（1）131I 组与采用低剂量他巴唑（MMI）组相比较，两组生活质量无显著差异；

（2）131I 组较 MMI 组患者体重增加更高、甲状腺功能异常更多，而 MMI 组患者甲状腺功能普遍正常；

（3）131I 组患者接受左旋甲状腺素替代治疗随访中亚临床甲减及明显甲减都较 MMI 组频繁；

（4）对于常规应用甲状腺药物 12 ~ 18 个月后 Graves 病复发或者不希望接受 131I 治疗或手术治疗的患者，长期应用低剂量 MMI 是一个可行

复发甲亢患者的药物治疗有一定要求：

（1）维持剂量增加，甲硫咪唑维持量 10 ~ 15 mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量 100 ~ 200 mg/日；

（2）适当延长疗程，初始治疗多在 4 周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3 ~ 4 个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少 1.5 ~ 2 年，部分患者则需要 3 年，根据患者制定个体化治疗方案；

（3）治疗过程中注意定期监测 TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查 TRAb 转阴后再根据患者病情停药。

问题 3：复发甲亢选择何种药物？

一项临床研究纳入未经治疗 GD 甲亢 396 例，随机分配至 MMI 30 mg/d、丙基硫氧嘧啶（PTU）300 mg/d、MMI 15 mg/d 三组，随访 12 周，根据 FT4 来看疗效，可见大剂量 MMI 疗效优于小剂量 MMI，优于 PTU。因为小剂量 MMI 肝损、皮疹、白细胞减少的副作用均较少，因此 MMI 15 mg/d 是轻中度 GD 首选，MMI 30 mg/d 是中重度 GD 的选择，约 3 个月内可以使甲功恢复正常，但不推荐 PTU 作为治疗 GD 的首选，因为 PTU 会引起急性肝功能衰竭（表 2）。

复发甲亢 ATD 推荐：

（1）GD 患者均可应用 MMI；

（2）妊娠早期、甲状腺危象、对 MMI 不敏感同时又拒绝 131I 治疗或手术均可选 PTU；

（3）考虑 131I 治疗甲亢时，避免使用 PTU。

表 2 MMI 和 PTU 的比较

问题 4：复发甲亢药物治疗的注意事项是什么？

（1）开始 ATD 治疗之前及每次随访中，需每周监测血常规（前 4 个月）、每月监测肝功，并记录在病历中。

（2）当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症状时应立即停药并医院就诊。

（3）应用 ATD 过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数。

（4）服用 PTU 出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功，转氨酶若升高达正常值上限 2 ~ 3 倍应停止 PTU 治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每 3 月监测肝功）。

（5）中性粒细胞计数低于 500/mm3 或肝脏转氨酶超过正常值上限 5 倍以上是应用 ATD 的禁忌症。

问题 5：复发甲亢 ATD 治疗的疗程如何选择？

（1）MMI 为首选药时，疗程约 36 个月，血清 TSH、FT4、T3 水平正常达 3 年以上可停止 ATD 治疗。

（2）停 ATD 前需测定 TRAb，TRAb 水平正常提示疾病恢复可能性大。

（3）应用 MMI 足疗程后仍为甲亢，应考虑 131I 治疗或甲状腺切除术。

（4）对于倾向 ATD 治疗的患者可继续应用小剂量 MMI 治疗。

表 3 复发甲亢 ATD 疗程的影响因素

问题 6：复发甲亢 131I 治疗是否需要内科处理

ATD 药物对 131I 影响的相关研究表明，即使治疗前 15 天停用 PTU，仍然会降低 131I 治疗成功率。建议考虑使用 131I 治疗甲亢时，避免使用 PTU（表 4）。

表 4 131I 治疗前何时需要内科处理

问题 7：复发甲亢伴妊娠如何治疗？

ATA 指南建议甲亢患者一旦怀孕立即来诊，具体操作可分两种情况（图 2、图 3）。

图 2 复发甲亢伴妊娠治疗策略一

图 3 复发甲亢伴妊娠治疗策略二

问题 8：儿童和青少年复发甲亢治疗如何推荐？

（1）儿童极易出现甲亢复发，只有 MMI 可用于儿童，只要药物的不良反应未出现，可以继续使用 MMI 治疗，不要应用 PTU，因为 PTU 极易引起肝功能损害。

（2）MMI 治疗可持续到儿童达到足以进行 131I 和手术治疗的年龄（表 5）。

（3）5 岁之前不能进行 131I 治疗，若不能药物治疗，应选择手术治疗（表 6）。

表 5 不同年龄儿童 MMI 用量不同

表 6 不同年龄儿童 131I 治疗剂量不同

小结

（1）抗甲状腺药物的作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素，若想甲亢不复发，必须铲除滋生甲亢的土壤，断除引发甲亢复发的各种相关因素。

（2）对于延长疗程后仍反复复发的甲亢，建议采用同位素 131I 和手术治疗。不希望接受 131I 治疗或者手术治疗的患者，长期应用低剂量 MMI 是一个可行选择。

（3）对于反复复发的甲亢，必须果断采取有效措施，甲亢治愈并不困难。