肾移植并发症--术后感染

肾移植患者术后要使用大量的免疫抑制剂，这个是把双刃剑；一方面可以降低免疫力，这个可以防止发生排斥；一方面免疫力降低了，感染风险会增加。

感染的微生物分为4种，细菌，真菌，病毒，原虫。

先来说说细菌。细菌无处不在，医院的细菌比外面的凶，ICU的细菌更凶。所以，在华西这边，我们的手术病人一般没有特殊情况不进ICU；一方面是病情大多数很平稳，没有必要；一方面是ICU的细菌太凶了，怕肾移植病人在ICU感染个更凶的细菌回来。细菌感染最常见的部位是肺部、尿路，当然也可能是肠道。一旦出现发烧、咳嗽、咳痰、特别是黄痰的时候，一定要去做个细菌方面的检查，包括胸部CT、PCT、痰培养、血培养；不建议做胸片，就是X光哈；X光看不清楚，对于医生判断病情没有太大帮助。当然没有这些症状，最好加做尿常规检测，因为有部分发烧是尿路感染导致的。当然如果是在当地医院，如果判断是细菌感染，可以先用点头孢三代（比如罗氏芬）或者更好的就是加酶抑制剂的头孢（比如特治星等）；如果较严重的，可以用舒普深或者泰能。当然具体选用什么药，一个是根据当地医生的经验（经验很重要，他会知道这个地方的病人一般感染用什么药能好）；另一个是如果培养出来了细菌，根据细菌的药敏实验结果（就是细菌对什么药物敏感）选药。有明确肺部或者尿路感染的用药的时间一般比普通人要长，至少建议1周，而且要复查胸部CT或者尿的结果。

另外有些患者比如要去拔个牙，或者做其他的手术，需要使用抗生素来预防细菌感染，总的来说头孢类是安全的，不会影响他克莫司的浓度。最好不建议使用大环内酯类药物（比如红霉素、罗红霉素之类），这类药可能会影响药物浓度。

再来说说病毒，这个就凶了。最常见的病毒感染是巨细胞，水痘，疱疹，EB病毒等。这些病毒都属于疱疹病毒大家族。巨细胞病毒可以感染肺部、肠道、泌尿道任何地方，所以出现发烧、咳嗽、胸闷、气紧的时候，不但要查有没有细菌感染，还要查是否有巨细胞病毒感染。如有真的是巨细胞病毒肺炎，要立即治疗，这个进展非常快，可能今天肺部CT看着只有一点点感染，2-3后就会出现全肺的感染，甚至可能需要按呼吸机才能保命了。水痘呢就是胸部、背部会出现红色的有点透亮的小水泡，会进展性的增多，有或者没有疼痛。一般也会比较快的发展到全身出现水痘。疱疹呢就比较特别了，一般会先以一侧腰部或者背部，或者大腿疼痛，痛了几天后会逐渐出现明显的小水泡，触摸疼痛明显。EB病毒呢，短时间大多数没有什么问题，也有EB病毒肺炎的可能性，不过比较小。但是这个病毒会侵入淋巴细胞，导致淋巴细胞增生，出现淋巴系统的肿瘤；也可能会导致鼻咽癌。所以术后所有病人都应该定期监测这几种病毒，对于高风险的病人，建议吃预防的药物（目前最有效的就是万赛维，就是那个进口的特别贵的16500/瓶）。万赛维对上面说的几种病毒都有效。高风险的是哪些病人呢？比如用了即复宁作为诱导的，本身巨细胞病毒抗体是阴性的，儿童。当然，目前对于是不是一定要吃万赛维来预防病毒感染仍然存在一定的争议，但是个人觉得就是药太贵，不然都建议每个患者吃。

再说说真菌。这个东西就比较复杂了。真菌感染一般都会是在深部，比如肺部、肾脏周围，血管周围。所以一般发热的病人，我们也会筛查是否有真菌感染，查G实验和GM实验。因为真菌感染风险大，如果感染了肺部，可能会出现肺部空洞；感染了肾脏，可能会出现肾脏破裂；感染了血管，可能会出现血管破裂大出血。而且真菌感染治疗比较复杂，需要使用较强的抗真菌药物，比如伏立康唑；这种药物大多数会影响他克莫司的浓度。所以使用抗真菌药物的时候要密切监测血药浓度。另外，真菌感染治疗时间长，一般都要3个月以上，加之抗真菌药物贵，所以花费巨大。

有个特别的真菌，叫肺孢子虫。以前把它归为原虫，现在又改为真菌。这个东西正常人是不会感染的，只会发生在免疫能力低下的病人，比如肾移植患者，艾滋病患者。且不论这个东西是什么，但是一旦发生肺孢子虫感染，危害巨大（和真菌感染一样）；所以预防感染很重要。幸好，有个药叫磺胺，对肺孢子虫有特效，而且非常便宜。所以只要是肾功能正常的患者，一般术后我们都会建议吃，每天1片，和小苏打一起吃；吃的时间一般6-9个月。

最后说说原虫感染。这个发生率很低，比如岗地弓形虫等。这些原虫多来源于宠物。所以我们一般建议肾移植患者术后少接触宠物。

当然感染还有很多，比如结核、反复尿路感染，还有打疫苗。这些东西下期再讲。