中医消化病辩治浅谈 大连中医医院（116013） 于家军

于家军主任系大连市首届名中医，中华中医药学会脾胃病专业委员会全国委员，辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。

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反流性食管炎(RE)、功能性消化不良（FD）、慢性病毒性肝炎等是消化临床中的多发病、常见病，中医中药治疗上述疾病已取得了很好的疗效。笔者在十数年的临床工作中，汲取名老中医李寿山教授辩治消化病的成功经验，结合临床实践，积累了一定的心得体会，今不揣浅陋，分述如下，望各位专家指正。

1. 反流性食管炎(RE)的辩治思路

1． 1反流性食管炎的研究现状

反流性食管炎(RE)系指胃内容物反流至食管而引起的食管黏膜炎症性改变，严重者可合并食管溃疡、狭窄、出血及癌变等，是一种常见的消化道动力障碍性疾病。RE在西方国家发病率为5％，国内约为2％，而具有反流症状者约占人群中的10-20%。其发病机理已证明是由于抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击增强为主，其中食管下括约肌(LES)起重要作用。如果LES压下降或频繁发生自主性松弛，则易使胃酸及胃内容物反流，严重时引起食管黏膜损伤，导致食管炎。所以治疗的关键在于改善食管胃动力，增加LES压，加速胃排空，减少反流物对食管黏膜的刺激。目前国内外治疗RE以促动力剂、抑酸剂和黏膜保护剂为主。

中医无食管炎这一病名，根据临床症状本病属于“吞酸”、“食管瘅”、“噎嗝”、“胃痛”等范畴，历代医家对本病的认识和记载也很多，如《证治准绳 》记述：“吞酸虽属小疾，然可暂不可久，久而不愈为噎嗝反胃之渐。”研究表明，本病的病位在胃，与肝、脾、肺有关，其中与肝的关系最为密切。病性多属热、属实或虚实夹杂。病因主要为饮食犯胃、肝气犯胃、脾胃本虚等。其病机主要表现为：其一，胃失和降，浊气上逆。饮食伤胃，或肝气犯胃、或脾胃虚弱，致胃失和降，浊气上逆，表现为胃脘胀痛，嘈杂吞酸，嗳气呃逆，吞咽困难等。其二，痰气瘀阻于胸膈、咽喉。脾失健运，湿浊内生湿聚为痰，贮存于肺，加之肝气郁结，气机不利，痰气胶阻，而见胸痛、胸骨后灼热不适等。临床证型分为肝胃不和、痰气瘀阻、脾胃虚弱、肝胃郁热、胃热气逆型等。临床多从热、毒、痰、虚、郁等论治。

1．2 对RE的认识和辩治思路

我们在临床实践中发现，RE其病位在食管，而临床表现反映了中焦脾胃功能紊乱失调。其病理机制在脾胃，因脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，“脾宜升则健，胃宜降则和”（叶天士），升降相因，气机调畅；升降失和，气机凝滞，则胸脘疼痛，吞酸嘈杂等诸症丛生。进而言之，脾气不升，气血生化乏源，则管约无力，造成食道下括约肌(LES)松弛；胃气不降，气逆于上，则胃排空迟缓，胃内容物反流。久则“有所劳倦，形气衰少，谷气不胜，上焦不行，下脘不通”（《素问。调经论》）,食管黏膜的防御功能破坏，而成本虚标实、虚实夹杂之证。其病在食管，属胃络脾，与肝肺功能密切相关。只有肝升肺降，才能促进脾运胃纳和脾升胃降，从而保证胃动力功能正常发挥。若肝失条达疏泄，肝气郁结或肝气犯胃或肝胃郁热，就会影响脾胃的气机升降；而肺为贮痰之器，肺失肃降，痰随气逆，也会导致胃酸和胃内容物的反流，引起食管黏膜的损伤，而发本病。所以，我们认为本病的病机关键，在于脾虚气滞，升降失调。从临床观察的部分病历来看，脾虚肝郁，虚实夹杂的病历亦占绝大多数。

有鉴于此，我们采用调理脾胃，升清降浊法治疗本病，以补中益气汤合升降散化裁，组成补中升降饮（生黄芪50g，党参、白术各20g，柴胡15g，当归15，姜黄、川军10g、僵蚕各10g，蝉蜕6g，枳实20g。），用之临床取得满意疗效。本方以补中益气汤为基本方，寒能温之，热能除之（甘温除热），滞能行之，瘀能化之，并重用其味，取其“补中益气、升提举陷” 之功，广泛地应用于治疗内脏下垂性及无力性疾病，如：胃下垂、肾下垂、子宫脱垂及脱肛等并取得良好疗效的优势，使脾气得升，以增加管约（LES）之力，增加LES压，改善食管推进性蠕动功能及酸廓清功能；并结合升降散，“升阳中之清阳，降阴中之浊阴”，使脾升胃降，肝升肺降，清升浊降，以加速胃排空，减少返流物对食管粘膜的损害，标本兼治，虚实并重，疗效可靠。通过临床病例观察、总结，证明其有效性。

附：返流性食管炎30例临床观察

返流性食管炎（RE）是消化系统常见疾病之一，主要由食管下括约肌（LES）松驰、胃排空迟缓等食管胃动力异常导致。本病属中医吞酸、食管瘅等范畴。其主要病机为脾虚气滞，升降失调。我们化裁古方，组成补中升降饮，治疗返流性食管炎者30例，获满意疗效，现总结如下。

1.1.临床资料

本组45例均经胃镜检查证实为返流性食管炎，并排除食管狭窄、肿瘤、胃及十二指肠溃疡等。治疗组共30例，男26例，女4例；年龄最小28岁，最大65岁，平均年龄43.5岁。病程最长18个月，最短0.5月，平均2.5月。胃镜下食管炎按《消化内镜学》分为0～IV级，其中I级9例，Ⅱ级19例，Ⅲ级2例。对照组共15例，男12例，女3例；年龄最小30岁，最大67岁，平均45．5岁。病史平均3个月。胃镜下食管炎l级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例。经统计学处理两组病人在年龄、病程、胃镜检查中食管炎分级方面具有可比性。（P＞0．05）。

1.2. 治疗方法

治疗组用补中升降饮：生黄芪50g，党参、白术各20g，柴胡15g，当归15，姜黄、川军10g、僵蚕各10g，蝉蜕6g，枳实20g。水煎300ml，每次口服100ml，每日 3次。对照组服泰胃美（中美天津史克制药厂）800mg，晚1次口服。6周为1疗程。两组病人均于1疗程后复查胃镜，评定疗效。

1.3. 疗效标准

按《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及《中医诊疗常规·吞酸》制定。治愈：胸脘灼痛、吞酸嘈杂等返流症状消失，胃镜下食管炎为0级；好转：返流症状消失或基本消失，胃镜下食管炎改善1级；无效：疗程结束后返流症状及内镜下食管炎均无改善。

1.4 .治疗结果

治疗组30例中，治愈24例，为80．0％；有效5例，为16．6％；无效1例，为3．3％，总有效率96．6％。对照组15例中，治愈8例，为53．3％；好转4例，为26．6％；无效3例，为20．0％。总有效率80．0％。两组同一疗程内治愈率，经统计学处理有非常显著性差异（P＜0.01）。

1.5 .典型病例

崔某，男，44岁，1997年6月 10日初诊。患者近1年，经常出现胸脘灼痛，泛酸嘈杂，夜间阵发性呛咳，伴咽梗不适，腹胀痞塞。曾于大连医科大学附属第二医院就诊，胃镜提示：食管炎1级，慢性浅表性胃炎，HP（＋）；食管24小时PH监测：PH＜4的累计时间占总记录时间的10.9％（正常＜4％），总分43.9。诊断为返流性食管炎，为求中医治疗，今日来诊。治疗以补中升降饮原方100ml，日 3次口服，2周后，诸症减轻，守方继服4周，病人无何不适，复查胃镜：慢性浅表性胃炎。HP（一）；食管24小时PH监测，PH<4的累计时间为3．8％，总分41．4。临床治愈，随访半年，未见复发。

1.6.体会

分析表明，本方对返流性食管炎的治愈率明显优于对照组，其对食管胃动力的影响，尚有待于进一步做24小时食管PH动态监测及LES测压以确定。

2．功能性消化不良辨治分析

功能性消化不良（以下简称FD）发生于20％～40％的正常人群，占消化系门诊患者50％左右，是消化科常见病，多发病，其发病机制尚未完全明确。有研究认为致病的主要因素为胃排空异常，异常率一般在30—80%。它以饱胀、嗳气、隐痛、早饱、烧心、厌食等证候群为主要临床表现，属中医痞满、胃痛、嘈杂等范畴。这些病症的病位均在胃，而与肝之疏泄、脾之运化、胃之和降最为相关。因肝主疏泄，脾主运化，胃主受纳，共同构成了它们之间生理上相辅相成的协调关系。其中，与肝的疏泄条达功能密切相关。因脾为中土属阴，粘滞易郁，必籍肝木之条达、升散疏泄之性，方不致脾气呆滞阴凝，方能健运自如。胃主受纳腐熟水谷，以通为顺，而通降之机尤需依赖肝木的疏泄条达。若木气亢盛，疏泄太过，乘侮脾胃，致脾失健运，胃失和降，则见胃院痞满，吞酸嗳气，恶心呕吐等病理表现。又若肝气郁结，失于条达疏泄之性，则见脘胁痞满不舒，纳呆食滞等木不疏土的病理表现。因此，肝脾、肝胃调和，是保持脾胃正常消化功能的必备条件。反之，因肝郁致肝病及脾，肝脾、肝胃失和，亦可出现消化不良等病变。基于上述病机分析，我们在辨治数百例FD过程中，始终兼顾肝木的疏泄条达，取得一定疗效和经验，现总结如下。

2.1 中虚不运，健脾为纲

从所辩治的病例分析，我们认为，脾胃中虚，运化失职，胃缓无力，排空缓慢，是FD的病机关键。脾之与胃，一脏一腑，一升一降，一纳一化，相互制约，协调互用。“脾宜升则健，胃宜降则和”，二者共同完成后天水谷精微的受纳、运化和滋养肌肉的功能。所谓“胃中元气盛，则能食而不伤”（《医宗必读》），“脾应肉，肉瞬坚大者胃厚”（《灵枢·本藏》），“脾虚则肌肉消”（《灵枢.五邪》），此之谓也。若脾气虚弱，健运失职，运化无力，不能为胃行其津液，不能荣肌厚胃，则清气不升，浊气不降，胃缓无力，“下管约不利”，排空缓慢，而见胃院痞满，食后加重，纳食减少，倦怠乏力，舌淡胖苔白，脉虚细或濡细诸证。治宣健脾为纲，理气消痞。我们化裁经方，自拟效方补中消痞汤。药用：党参、黄芪、桂枝、炒白芍、枳实、柴胡、白术、炙甘草、姜枣为引。方中参、芪、术、草补中益气，健脾和胃，增加胃肌动力，为补益脾胃中虚的主药；柴胡、枳实和中理气，加强胃肠蠕动，促进胃排空，与白术合用，消补兼施，以助升清降浊之枢机。诸药合用，共奏补中消痞之效。临证之中，随证加减。如脘中隐痛，加香掾皮、佛手；胁背胀痛，加广木香、郁金；食少早饱，加内金、炒谷、麦芽等。此型病人占FD之大半，诊治过程中，应始终不忘健脾之纲，治病求本，常取良效。

2.2 .滞而不行，疏肝为要

导致FD的主要病理变化是壅滞不行。而滞之所成，我们认为，不外乎“气滞、湿阻、食积、火郁、血瘀。”气滞不畅，又是致病的主要原因。因脾胃气运常赖肝木疏泄，若肝失条达，则脾胃纳化失常，导致木郁土壅，肝脾不和或肝气犯胃等。证见：痞满胀痛，时作时止，常因情志不畅或饱食而发作，嗳气纳减，肠鸣便溏，舌苔薄腻，脉弦等。如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”。治宜疏肝消痞，行气导滞，投经验方舒肝和胃汤化裁。药用：柴胡、枳实、白芍、白术、莪术、香附、毕澄茄、甘草等。方中以柴胡疏肝解郁；枳实行气散结，二药一升一降，升清降浊，消心下痞坚；香附，毕澄茄，行气消积；配合白术健脾和胃、莪术活血导滞。诸药合用，以达疏肝和胃，理气开郁之效。使气机通达，瘀滞得行，胃排空加速，痞塞自除．若“脾湿有余，腹满食不化”（《兰室秘藏·中满腹胀论》），兼见泛恶欲吐，苔腻，脉弦滑，方中去白芍、香附，加姜半夏、茯苓等；若气郁化火，兼见烧心、泛酸、口苦，苔黄，加炒栀子、丹皮、乌贼骨等；若久病入络，气滞血瘀，兼见胃脘刺痛，舌黯赤或有瘀点，舌下络脉粗长，加灵脂、蒲黄等。总之，本型病例多属本虚标实。标实者，以气滞阻碍首当其冲，故治疗当以治标为先，以疏肝解郁为要，以通为法。正如《医学正传》云：“夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同，调气以和血通也，上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也”，只要灵活掌握，审因论治，屡有奇效。所谓“见痞之病，当先疏肝”，亦为至理之言。

2.3 .寒热错杂，和解降逆

FD病程绵长，若迁延失治，易致中虚邪留，升降失司。因脾胃互为表里，脾主运化，胃主受纳，脾以升为健，胃以降为和，二者燥湿相济，共司升清降浊功能。若肝木侮脾或邪犯中焦日久，必致脾胃气虚，中气不足，邪乘虚久留，结于心下，或虚实夹杂、或寒或热、或寒热互结，而使脾不升清，胃不降浊，清浊相混，终致胃热脾寒、虚实夹杂之证。寒则凝而不通，热则壅而失降，实则滞而不行，虚则运而不化，胃中寒热夹杂，虚实相悖，无以适从，从而导致胃肠蠕动逆乱，不降反逆，而见胃脘闷胀，心中懊恼，嘈杂不舒，饥时脘痛，饭后饱胀，口苦口粘，纳减，大便不爽，苔薄腻，脉弦滑．治宜协调寒热，和解降逆，投以和中消痞汤化裁。药用：党参、姜半夏、黄连、炮姜、柴胡、枳壳、炒白芍、公丁香、蒲公英、甘草等。其中黄连、炮姜辛开苦降，为和中消痞之主药；炮姜、甘草辛甘化阳扶脾阳而化寒湿之邪；蒲公英苦味健胃以清胃中郁热，公丁香、半夏辛温助阳，柴胡、枳壳理气降逆以消痞散结。诸药配伍，和调寒热，降逆和中。证兼胃中冷者，倍炮姜加肉桂；灼痛口干，加百合、石斛；噫气矢气不畅，加佛手、香橼等。最终使寒热适从，阴阳通达，升者得升，降者得降，上下无碍，气机通畅，则病自愈矣。

2.4 .涩滞谷道，滋阴润下

年迈阴亏，或久病气阴两虚，食道、胃、肠津液枯少，胃络失养，饮食水谷难以腐熟运化。即所谓“釜中乏水，则难以为炊”。而胃液枯涸，谷道涩滞，水谷不润，难以下行，则“无水舟停”，“不通则痛”。临床表现为胃脘隐痛，痞满不舒，似饥不欲食，口干不欲饮，烦热干呕，纳减便结，舌红少津或光剥龟裂，脉细数等证。根据“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴则安。”及《脾胃论·用药宜禁论》“胃之不足，惟湿物能滋养。”的理论，拟清中消痞汤。药用：太子参、麦冬、乌梅、沙参、玉竹、石斛、生白芍、栀子、丹皮、甘草。以滋阴润下，生津清中。证兼口干舌辣，加黄连、生地；气逆咽梗，加旋复花、生赭石；胁背胀痛，加百合、乌药。总以“湿物”润胃，变通用药，使津液来复，谷道润滑，则水谷能行，纳化通畅，痞塞自除。

另外，值得强调指出的是，FD诊断纳入标准（1）上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、烧心、厌食等症状反复发作持续一个月以上，每月1/4以上时间有症状；（2）内窥镜检查排除食管炎、消化性溃疡及糜烂、肿瘤等器质性病变，且无上述病史；（3）实验室、B超、X线等检查排除肝、胆、胰及肠道等器质性病变；（4）无糖尿病、结缔组织病、甲状腺亢进等全身性疾病，无腹部手术史，无肠易激综合征。其西医分型为（1）动力障碍型；（2）溃疡型；（3）反流型。而国内中医界以前对FD重视程度不够，把内镜下粘膜的轻度改变均归结到慢性胃炎的范围，结果增加了患者的心理压力，恐癌滥治，加重病情，也造成药品浪费。故我们认为，对具有消化不良证候群、内镜下轻度胃及十二指肠粘膜炎症者，仍应包括在FD范围之内。治疗上审因论治，合理选方，发挥中医中药治疗功能性疾病的优势，协调胃肠道功能，常可取得良效。

2.5 .典型病例

王某，男，46岁。1996-12-10初诊。胃病史6年。平素胃脘痞满，饱胀不舒，食后尤甚，常因进食冷硬之品而发作。胃镜检查提示：胃窦部粘膜红白相间，以红相为主，幽门前区粘膜稍粗糙，呈细颗粒样增生。活检病理报告为浅表性胃炎。B超检查：肝、胆、脾、胰腺均正常。近2周上症加重，不敢饱食，伴体倦乏力，舌淡黯苔薄白，脉沉弦。证属中虚气滞，升降失调。治宜补中消痞，理气导滞。以补中消痞汤化裁，药用：党参15，黄芪30，白术、枳实各15，白芍、莪术各15，桂枝6，良姜5，柴胡10，佛手15，炙甘草6g，姜枣为引。 6剂后，痞满诸证已缓。守方继服1周，病渐而愈，可进食少量水果冷饮，未再复发。

3 .辩治慢性肝炎的点滴心得

慢性肝炎是肝炎病毒引起的一种常见多发的以肝细胞损害为主的全身性传染病，属内科疑难疾病之一。临床以乙、丙肝炎患者多见，其中，在我国乙肝病毒携带者约为1.3亿（占世界的1/2），现症病人约3000万。在日本约57%的肝癌与丙肝有关。可见，积极防治病毒性肝炎十分迫切和重要。在中医学史籍中，与本病相关的证治多见于“肝瘟”、“疫毒”、“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“积聚”、“臌胀”等。如《素问》云：“湿热相薄，——民病黄瘅”，汉张仲景在《金匮要略》中指出：“黄疸之病，以十八日为期，治之十日以上嗟，反剧者难治”。可见慢性肝炎病机复杂，病情反复，治疗棘手。我们辨证乙肝，所治病例不多，但从病证结合入手，经方时方并用，亦取得一定疗效，达到了药轻效宏的目的。兹不揣浅陋，将治疗“慢肝”的点滴心得略述一、二，探讨如下。

3.1 .急则降酶退黄，辩治慢活肝

慢性肝炎（主要指乙、丙两型）是由于疫毒湿浊之邪侵犯机体，内伏血中，着肝附脾，久则影响肝之疏泄及脾之运化，进而导致湿热蕴结，疫毒留恋，出现黄疸和乙肝病毒持续存在；正气虚损，阴阳失衡，免疫功能紊乱或低下，使脏腑、气血、津液的功能失调而变生诸证。从而表现出正虚邪恋，虚实夹杂的临床特点。所以在治疗上，应重视整体调节，从整体论治，而不拘泥于一脏一腑。辨证之中，首先应详辨邪正的盛衰，邪盛者，或为湿、热，或为痰、瘀，其病理产物则表现为血清总胆红质和（或）转氨酶的增多。二者亦是慢性活动性肝炎的主要标志。所以临证中出现黄疸和转氨酶升高时，多可从芳香化浊、活血化瘀论治。其次，要辨明患者自身体质之阴阳，如《素问.至真要大论》指出：“谨察阴阳所在而调之”。从而，确定祛邪扶正，标本兼治之治疗大法，通过降酶退黄，以达到抑制乙肝病毒复制，减轻肝损害，促进肝病缓解的目的。具体分型如下。

3.1.1．素体阳盛者，湿热疫毒蕴结肝胆，肝胆失其疏泄，胃肠壅滞，湿浊弥漫三焦，表现为身、目、小溲俱黄，黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦口臭，恶心厌油，大便不爽，兼见发热或身热不扬，烦躁或倦怠，舌苔黄腻，脉弦滑或数者。治宜清热解毒，芳香化湿法。方药：清热化湿汤。组成：茵陈、炒栀子、蒲公英、藿香、板蓝根、泽兰、丹参、垂盆草、车前子。本方系茵陈蒿汤化裁而成。方中茵陈、栀子、车前清热利湿退黄；公英、板蓝根、垂盆草清热解毒降酶；泽兰、丹参活血化瘀利湿以助降酶退黄之效，通过祛邪以减轻湿热邪毒对脏器的损伤，邪去则正自安。兼见恶心呕吐者加半夏、竹茹、生姜；食欲不振者，加枳实、内金等。

3.1.2 .素体阳虚者，阳不胜湿、湿邪偏重，湿阻阳遏，肝郁脾困，证见：胁痛胀满，身目微黄，头昏纳呆，体倦乏力，舌苔白滑，脉象濡缓。治宜化湿通阳，健脾疏肝。方药：化湿疏肝汤。组成：柴胡、赤白芍、枳实、藿香、法半夏、厚朴、茯苓、茵陈、内金、郁金、三七。本方系四逆散合藿扑夏苓汤化裁组成。方中柴胡、赤白芍、枳实疏肝理气以祛瘀；藿香、茵陈芳化除湿退黄；厚朴、茯苓、内金健脾渗湿和胃；郁金、三七和血养肝以降酶。若大便溏泄者，加白术、白蔻以增健脾之功；虚胖萎黄者，可用草决明、虎杖以解毒化痰；肢冷恶寒者，加桂枝、仙灵脾通阳助阳。

3.1.3 .素体阴虚者，热毒久羁，耗气伤阴，痰瘀阻络。证见：面色晦黄或黎黑，胁下积块胀痛，甚则腹大坚满，青筋显露，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，目睛干涩，赤缕红斑（肝掌、蜘蛛痣），舌红少苔或有瘀斑，舌下络脉淡紫粗长或怒张，脉弦或沉细，肝脾肿大，血清转氨酶及总胆红素升高，总蛋白降低，白/球比例倒置等。治宜益气养血，育阴软坚，活血化瘀。方药：补益软肝汤。组成：人参、黄芪、当归、丹参、三七、生地、麦冬、五味子、枸杞子、青蒿、制鳖甲、炮山甲，水红子。本方益气养阴，化瘀软坚，以达降酶退黄之效。因为此时病人多热瘀成积，邪实正愈虚，如张洁古《活法机要》云：“壮人无积，虚则有之。”故治疗上，“若遂以磨坚破结之药治之，疾虽去而正已衰矣，故治积者，当先养正则积自除。”若热入营血，有出血倾向者，方中去水红子，加丹皮、藕节、仙鹤草；兼见腹胀胁痛者，加柴胡、枳实、白术、郁金等。

3.2. 缓则降脂抗纤，防止肝硬变

慢性迁延性肝炎或慢活肝病情趋于稳定，此时，其病机特点多表现为：其一，湿热留恋，蕴于脾胃，脾胃失和，痰湿更盛，若失于正化，则成脂浊。正如薛雪所言：“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”而使病情复发或加重。其二，疫毒内伏，着于肝体，郁滞肝气，劫伤肝阴，下耗肾水，精血亏虚，久则血瘀成积，体用失调，肝微循环障碍，结缔组织增生，而成硬化之痼疾。所以治疗上，应丛降脂抗纤入手，化痰开瘀，清除免疫复合物，防治肝纤维化，以阻断慢肝向肝硬化发展的主要环节。缓而图之，长治久安。

3.2.1.土壅木郁，脂浊为患。证见：脘腹痞满，口淡乏味，身体困倦，纳少便溏，舌淡胖大或边有齿痕，苔白，脉沉弦。治宜健脾疏肝，化浊降脂。方药：健脾疏肝降脂汤。组成：柴胡、赤芍、枳实、白术、党参、茯苓、全栝楼、姜半夏、地龙、穿山龙、黄芪、丹参、虎杖、生山楂。本方由四逆散、枳术丸、小陷胸汤等化裁组成。方中四逆、枳术加党参、茯苓，健脾疏肝；小陷胸汤加二龙祛痰开结；佐黄芪、丹参、虎杖、生山楂益气活血，化浊降脂。诸药合用，达到健脾而不滞脾，行气而不耗气，化痰而不留瘀之功效，而使脾健肝舒，痰脂渐化。

3.2.2 . 肝肾阴虚，淤血阻络。证见：面色晦暗，或见赤缕红斑，胁痛隐隐或胁下积块，腰膝酸软，少寐多梦，舌红少津，舌下络脉紫暗粗长，脉细涩或数。治宜滋肾柔肝，软坚化瘀。方药：滋水柔肝化瘀汤。组成：黄芪、丹参、沙参、生地、麦冬、当归、女贞子、旱莲草、柴胡、鳖甲、生牡蛎、桃仁、莪术、甘草。本方由一贯、二至加味化裁而成。方中一贯、二至滋肝肾，补阴血，肝阴足则体用和谐，肾阴足则水润木昌，从而使肝体自柔，疏泄自如。在此基础上，加入大队软坚化瘀药，佐黄芪、丹参益气养血活血，柴胡、莪术疏肝解郁破结，诸药合用，以达养阴不滋腻，化瘀不伤正，补泻兼施，滋水柔肝，软坚散结之效。改善微循环，防治肝纤维化，从而预防肝硬化的发生，使慢肝向愈转化。

3.3. 病案举例

陈某某，男性，78岁。98年4月初诊。既往有“慢性乙型肝炎”病史10余年。近4个月，病人出现右胁肋闷胀疼痛，隐隐不休，伴面黯消瘦，五心烦热，咽干口燥， 于大连医科大学附属医院检查肝功提示：HbsAg+，HbeAg+，HbcAb+，余无异常。胃镜检查提示：残胃炎。经住院治疗，无明显好转，出院后求治于中医。刻下：病症同前，胸背可见赤缕红斑，舌质暗赤少津，脉弦细数。四诊相参，辩属肝肾阴虚，淤血阻络之证。治以滋肝养肾，活血通络。方投滋水柔肝化瘀汤，处方如下：黄芪30、丹参30、生地20、沙参20、鳖甲15、龟板15、女贞子15、夏枯草15、菊花15、田七6、虎杖15、白花蛇舌草30。常规水煎服。随证加减治疗3月，病人诸证均减，肝功复查：HBIgG+余均恢复正常。

总之，治疗慢肝，首先应病证结合，结合现代的理化检查结果，动态地辨证地分期治疗。应根据肝体阴而用阳、肝病传脾的生理特性，以及正虚邪恋、久病致脂浊血瘀壅阻肝络的病理特性而选方用药。另外，应时刻牢记，治疗慢肝用药宜简，剂量宜轻，于错综复杂之病证中，详辨病机，抓住主因，有的放矢。不可为取奇效，而用大剂重方，加重肝损害。

总之，笔者认为中医消化病病因错杂，病机复杂，辩治过程中要抓住主因，详机病机，衷中参西`，寻找中西医理论上的结合点，把握病机关键，辩病辨证相结合，经方验方并举，才能取得好的疗效。以上是个人临证工作中的一点体会，不足和错误之处，恳请各位专家斧正。