高血压肾损害防治策略探讨

高血压肾损害的防治措施强调积极去除各种危险因素，对高血压患者及早进

行肾损害的预防和监测，充分有效的控制血压，保护靶器官功能。

1 避免婴儿出生时低体重

加强对夫妻的优生优育教育，避免婴儿出生时低体重对于防治高血压肾损害具有重要意义。研究发现，孕周、胎数、晚孕期异常、产检次数等因素与婴儿出生时低体重的发生有关^【1,2】，日常生活中孕妇要均衡营养，保证胎儿营养供应，改变不良嗜好，避免滥用药物，积极进行产前检查，及时处理妊娠期并发症。尽量延长胎儿在宫内生长发育时间，降低低出生体重儿的发生率。

2 积极控制可逆危险因素

2.1 均衡饮食，限盐补钾 钠每日摄入量控制在75～100mmol（相当于5～6g食盐），增加钾摄入量每日90mmol（主要从水果中获得），降低钠/钾比值。应提倡低胆固醇、低饱和脂肪酸、中等蛋白质和高纤维素饮食。

2.2 减肥与控制体重 超重是发生高血压的独立因素，减轻体重本身就可以降压，并可减少降压药剂量。经常性的有规律的适量运动可预防和控制高血压。

2.3 戒烟限酒 必须完全戒烟，限酒，每日摄入乙醇控制在30ml（相当于啤酒720ml、葡萄酒300ml或威士忌60ml）。可以通过减轻氧化应激及内皮细胞的损伤而延缓动脉粥样硬化的发生和发展，同时还利于降压药物疗效发挥及血压的控制。

2.4 纠正不良心理行为 改善睡眠，纠正负性情绪，减轻精神压力等，这些因素对预防和控制血压都有利。

3个体化治疗，综合考虑多重危险因素

现代医学认为，高血压的治疗应实行因人而异的“个体化治疗”（individualizedtherapy），即强调针对高血压患者不同的具体情况选择不同的治疗方法^【70】。充分有效地控制血压，使其稳定在目标值范围内是治疗的核心。除了将血压控制在正常范围外，同时要减少并发症的发生，保证重要脏器的血液供应，预防并逆转由于高血压所导致的靶器官损害（target-organdamage，TOD），遵循“循证医学”（evidencebasedmedicine，EBM）的原则，以提高生活质量（qualityoflife，QOL）、提高生存率作为最终目的。蛋白尿>1.0g/d时．血压应控制于125/75mmHg以下（平均血压或肾灌注压<92mmHg）；蛋白尿在0.25～1.0g/d时，血压应控制于130/80mmHg以下（平均血压或肾灌注压<98mmHg）^【71】。无论高血压或是血压正常偏高的患者在经改善生活方式后，仍不能达标时，均应积极进行药物治疗，才能有效防止疾病进一步发展，避免肾损害的发生，其中降低收缩压和脉压差尤为重要。

3.1 血管肾张素转换酶抑制剂（ACEI）

该类药物已广泛应用于高血压及其肾损害的防治，并为大多研究所证实其改善肾功能的作用优于其他的抗高血压药物。ACEI能抑制肾素—血管紧张素系统（RASS）和激活缓激肽释放酶—缓激肽系统（KSS），发挥双系统保护作用，对肾脏保护作用除改善肾血流动力学外，在降低蛋白尿、抑制ECM沉积、改善胰岛素敏感性、恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性、延缓肾小球硬化方面有广泛的作用。在实际应用中需引起注意的是在高血压肾损害后期，人球小动脉已发生明显的狭窄，对ACEI不能产生相应的扩张，ACEI可使GFR明显下降。

3.2 血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂（ARB）

ARB通过选择性拮抗AT1受体，全面阻断由循环和局部组织及由非ACE途经产生的AngⅡ，抑制由AT1受体介导的生物学效应，降压作用持久平稳，具有与ACEI相似血压、保护靶器官的作用，由于能更彻底地抑制RAS，理论上比ACEI具有更强大的作用，但近年来ACEI与ARB所致的醛固酮拮抗现象已引起临床高度关注，醛固酮拮抗剂在协同降压及减轻蛋白尿方面显示有效。

3.3 钙离子拮抗剂（CCB）

CCB在高血压治疗中的优良疗效已为人们所公认，CCB对肾脏的保护作用包括：①改善肾血流动力学；②减轻由肾小球肥大所致的损伤；③抑制系膜细胞对大分子物质的捕获；④抑制促有丝分裂细胞因子的作用；⑤清除氧自由基。CCB对血糖和血脂无影响，尤其适宜有糖尿病和高血脂者，对高血压所致冠心病、心绞痛、脑卒中、肾衰竭有独特的预防和治疗作用^【72】，对老年SH应优先考虑。在降低外周血压相同的情况下，CCB比其他药能降低更多的中心动脉压，这是该药的优点。

3.4 利尿剂

此类药物对“盐敏感型高血压”者效果更好。它能减少体内钠负荷，直接扩张血管。该药常与其他各类抗高血压药合用，能起到良好的协同作用。特别值得一提的是，它尤其适用于老年人由于收缩压和舒张压分离现象而出现的所谓“收缩性高血压”（systolic hypertension，SH）。利尿剂对血糖和尿酸有不良影响，对合并糖尿病和高尿酸血症的高血压者使用时应予注意。对于某些顽固性高血压，甚至可加用小剂量螺内酯（12.5～50mg）有助于血压控制而不论患者是否伴有原发性醛固酮增多症^【73】。

3.5 β受体阻滞剂

以往认为此类药对血糖和血脂代谢有不良影响且对脑卒中也无保护作用，但对高血压所致的心力衰竭、心肌缺血和室性心律失常有其他降压药所不可替代的优势。第三代非选择性而有附加特性的β-受体阻滞剂如卡维地洛能提供超越降血压外更多的有益作用。

3.6 新型药物

肾素阻滞剂能完全阻断RAS途径，发挥更好的降压及肾脏等器官保护作用。目前此类药物已研制成功，包括第一代Alskiren和第二代SPP600，即将临床应用。针对AngⅡ的高血压疫苗，也为高血压的防治提供了新的途径。

综上所述，高血压肾损害的危险因素既包括出生时低体重、年龄、性别、遗

传等不可逆因素；又与高血压及其危险因素、高血压自身特点和并存的临床情况等可逆因素有关。对于高血压肾损害的防治，既要对人群进行健康教育，又应提倡综合干预，积极的治疗高血压肾损害的风险因素如胰岛素抵抗、血脂异常、高尿酸血症和抗氧化应激对降低肾小球硬化的速率和改善预后均很重要。降压是治疗的核心，应强调个体化治疗。