宫颈癌根治性手术并发症的预防与处理措施

广泛性全子宫+双附件切除和盆腔淋巴结清除术是治疗早期宫颈浸润癌的标准术式。由于手术范围广，涉及髂血管、膀胱、输尿管和肠道等诸多盆腔重要脏器，创面较大，还必须切除大部分子宫主骶韧带和部分阴道及盆腔淋巴结，因此，常会出现各种并发症。充分认识和掌握并发症的发生发展规律和预防与处理措施，是提高宫颈癌手术治愈率和减少手术并发症的关键问题。

1：术中并发症预防与处理

1：1术中出血

术中出血的原因

⑴清扫盆腔淋巴结时，由于操作不慎直接损伤动脉或静脉；

⑵分离主韧带或游离输尿管隧道时导致盆底静脉丛出血。

预防与处理的方法

直接损伤大血管时在看清出血点后直接缝扎或结扎止血，损伤盆底静脉丛难以钳夹止血时，最好的办法是用纱布垫压止血，待一段时间后再缝扎止血。可采用双侧髂内动脉结扎术或腹主动脉暂时阻断法控制局部出血量，再寻找出血点，准确钳夹，缝扎或结扎。

1：2脏器损伤

常见的损伤部位依次是膀胱，输尿管和直肠。

1：2：1膀胱损伤

最易损伤的部位：膀胱三角区，在宫颈前方分离膀胱时，使用钝性或锐性分离均可能会损伤膀胱。

膀胱损伤高危因素：剖宫产术后、宫颈锥切术后、阴道前壁修补术后、宫颈前壁病灶浸润明显等。

处理的方法 如果膀胱损伤表浅可用3-0可吸收线行间断缝合。如膀胱已破裂，应仔细辨认破裂的边缘及输尿管的位置，然后分二层,用3-0可吸收线连续或间断缝合。如果膀胱破裂口不齐，损伤严重，应将其修整后再行缝合术。术后应留置导尿管持续引流7～10天，术后应放置盆腔引流管，并使用预防性抗生素。

1：2：2输尿管损伤

最容易损伤的部位

⑴腹主动脉旁淋巴结切除时，容易损伤输尿管上段；

⑵结扎骨盆漏斗韧带或行盆腔淋巴结切除时，容易在骨盆入口边缘损伤输尿管；

⑶分离子宫动脉及钳夹主韧带和宫骶韧带时，或在打开输尿管隧道时容易损伤输尿管盆腔段，

⑷有盆腔放疗史者，输尿管损伤的危险性会明显增加。

预防与处理的方法

在钳夹和缝扎时疑损伤输尿管者，应立即减压，并仔细检查。若未发现明显损伤，可将输尿管放置一边，等手术结束时再次检查。若输尿管仍保持正常蠕动，无明显的狭窄和扩张，可放心地将输尿管放回原位。如果某一段输尿管已丧失功能或明显损伤，应该切除此段输尿管，然后放置输尿管导管作为支架以利愈合。

如果损伤在子宫动脉平面以上，可行输尿管吻合术；

如果损伤部位在子宫动脉以下或离膀胱很近，应该行输尿管膀胱再植术。

1：2：3直肠损伤

预防与处理的方法

术中对直肠操作时要小心，关腹要仔细检查，及时发现肠道损伤，并做适当的处理。

如果损伤仅仅是直肠浆肌层，可用细丝线间断缝合浆肌层，加固薄弱层。

若发现肠道已完全破损，粘膜已翻出或有粪便或肠液流出，应立即用干净纱布垫保护腹部切口和破口周围的组织，然后用细丝线间断缝合肠道破口。缝合时应注意勿使肠腔过度狭窄。

如果肠道破口很大，或肿瘤已侵及肠粘膜，最好行肠切除及吻合术，必要时做结肠造瘘术。

2：术后并发症预防与处理

2：1输尿管瘘和膀胱阴道瘘:

输尿管瘘为手术损伤或缺血坏死所致，为宫颈癌根治性性手术较常见的术后并发症。近年来由于手术方法的改进，损伤性尿瘘已明显减少。

输尿管瘘的临床表现取决于损伤类型。主要症状为术后不久或术后14d左右出现阴道持续性溢尿或阴道流水。尿瘘出现前往往先有发热和腹痛，典型的输尿管瘘于术后7～10d即出现阴道流水。输尿管瘘管多位于阴道残端侧角。

膀胱瘘和输尿管瘘的鉴别：先用干纱布填塞阴道，然后膀胱内注入美蓝溶液。如阴道内纱布蓝染则提示膀胱瘘，如无阴道内纱布染蓝，则应静脉注射靛卡红，如阴道内纱布红染则提示输尿管瘘。必要时可行静脉肾盂造影或膀胱镜检查加逆行肾盂造影，可获得更为完全的信息，并可同时行输尿管插管。

预防与处理的方法

积极防治后腹膜血肿、淋巴囊肿和感染。

较小的早期输尿管瘘，可通过膀胱镜放置输尿管导管持续引流10～15d，让其自行愈合，多数输尿管插管者可望在14～21d愈合。

较大的或晚期的输尿管瘘需行手术修补。手术时间和方式的选择取决于患者的一般情况。保护肾脏的功能应放首位。一旦病人情况允许手术，瘘管口周围组织良好,应尽早施行经腹腔输尿管瘘修补术。小部分早期或小型的膀胱阴道瘘患者，通过持续性膀胱引流，可望在1个月内自然愈合。大部分患者或较大瘘孔(>1cm者)需进行手术修补。手术的时间应选择在瘘孔组织炎症消失，周围瘢痕软化，瘘孔不再缩小时施行，其间多需2～3个月。修补的途径可经阴道、腹腔或膀胱进行或联合修补。术后需应用预防性抗生素、雌激素，并持续导尿。

2：2膀胱功能障碍:

泌尿道解剖和膀胱功能障碍 张力性尿失禁，膀胱膨出，尿道缩短，排尿困难，尿潴留，尿感消失，逼尿肌麻痹等。

发生的主要原因

⑴手术损伤双侧支配膀胱和尿道的交感和副交感神经所致；

⑵子宫切除失去对膀胱颈的支撑作用和膀胱过度伸张；

预防与处理的方法

宫颈癌根治术为使手术彻底，提高疗效，必须切除子宫原发灶及其周围可能受侵的组织，切除子宫主骶韧带的范围应距宫颈旁3cm以上，不可避免的切断支配膀胱的神经，造成膀胱麻痹，导致其功能障碍。有学者认为：⑴切除子宫主骶韧带的多少与膀胱功能恢复成正比,。⑵认为造成尿潴留的主要原因是过深地分离直肠及膀胱侧窝，过深地切除骶韧带，导致支配膀胱的神经损伤。所以，为防止尿潴留的发生术者根据宫颈癌的不同期别在术中确定相应的切除范围，既保证切除病灶的彻底性和提高疗效，又降低尿潴留的发生率。

术后应留置尿管7至8天，间断开放1至2天，机械性地充盈-排空刺激膀胱，在术后8至10天拔除尿管，若残余尿超过100毫升则继续留置尿管，每周更换导尿管，如切除范围过广可延长至4～6周。

采取多种措施有效地预防和控制感染，加强膀胱肌肉收缩力，镇静、解痉，降低膀胱张力。

尿潴留的治疗

保留导尿、间断开放1至2天，机械性地充盈-排空刺激膀胱，自动排尿后测膀胱残余尿，若残余尿<100ml，应去掉导尿管，若残余尿≥100ml，继续留置尿管2～5天，再测残余尿至排尿恢复。

预防性使用抗生素口服尿道消炎药物，如呋喃坦丁、乌洛托品、氟哌酸等。也可以肌注新斯的明针0.5mg,qd至排尿恢复。或给予热敷和/或微波理疗等治疗。

2：3盆腔淋巴囊肿 子宫颈癌根治术后比较常见的并发症之一。发生率各家报道不一，唐美琴报道为9.1%，付玉兰报道淋巴囊肿发生率为20.7%。

形成的原因与临床表现 髂总、髂外、闭孔及深腹股沟淋巴组织清除后，特别是锐性剪剥，淋巴管残端未结扎或结扎不彻底，回流的淋巴液潴留于腹膜后，形成大小不等，边界清楚的包块。淋巴囊肿一般在术后2～7天发生，术后5至7天开始形成，症状为下腹部局限性隐痛，或自己扪及大小不等的肿块。淋巴囊肿大多边界清晰、局部压痛，囊肿合并感染时，则伴有发烧和局部疼痛加剧。

预防与处理的方法

⑴按盆腔淋巴系统解剖特点，清除髂外和闭孔区淋巴结时，必须彻底结扎腹股沟上部髂外区和闭孔神经上缘闭孔区的脂肪淋巴组织；

⑵在盆腔两侧，包括髂外和闭孔窝应各置负压引流管一根，腹膜外穿出至两侧下腹部，持续负压吸引，术后48～72小时后方可拔除负压引流管。

治 疗 发生囊肿区域可用大黄，芒硝湿敷以及针灸和理疗等。如果有感染，则应加强抗生素的使用。个别囊肿较大，在严格消毒下作囊肿穿刺吸取。

2：4术后感染 由于术后常规应用抗生素预防感染，感染发生率已明显下降。

术后感染相关因素

⑴患者的机体因素：高龄、肥胖、营养不良、化疗和放疗史及免疫力低下等。

⑵肿瘤患者常伴有阴道菌群的改变和潜在的感染，

⑶与手术有关的危险因素：静脉通道，气管插管，保留尿管，较大范围的解剖和分离的操作，较长的手术时间，较多的组织损伤和失血，术后较多的死腔等。

术后感染的病源菌 主要是来自阴道和肠道的菌群。多为混合感染，包括厌氧菌如消化链球菌、消化球菌及类杆菌,需氧菌如链球菌、肠球菌、葡萄球菌及大肠杆菌等,而且多对抗生素耐药。

术后感染的类型

⑴手术部位的感染，包括伤口感染和盆腔感染；

⑵是术后其他感染，包括泌尿道感染、肺部感染与静脉导管有关的感染、败血症及伪膜性肠炎。

预防与处理的方法

⑴术前应纠正贫血和其他营养障碍，缩短术前住院时间；

⑵术中尽量减少组织坏死，尽量用剪刀分离，不要用电刀分离，轻柔牵拉组织，止血彻底，少用电凝止血，减少出血，出血较多和创伤较大者应放置引流；

⑶术后及时除去引流管、尿管，尽早下床活动；

⑷抗生素治疗 选用对感染病菌有效的抗生素，同时注意药物的耐药性。

2：5深部静脉栓塞 发生率可达25%，并可继发肺栓塞，极易危及患者生命，应积极防治。深部静脉栓塞症状和体征多于住院期间出现，典型表现为单侧下肢水肿、肿胀和疼痛，并伴有长期低热，也可于出院后才逐渐出现静脉栓塞和肺栓塞。

预防与处理的方法

临床诊断非常困难。一旦考虑发生深部静脉血栓形成，应积极检查确诊或排除。多普勒超声和静脉体积描记法是最常用的确诊手段。放射性纤维蛋白原吸收检测是国外近年来的一项新技术,对深静脉血栓形成的诊断较为敏感和特异。

一旦诊断立即给予肝素抗凝治疗。并根据凝血酶时间调整肝素剂量,一般将肝素调至两倍凝血酶时间为准,患者卧床休息10d后方可下地活动,而不宜行溶血栓治疗和血栓切除术。