骨髓纤维化的难治性脾大治疗有多难

所谓骨髓纤维化（MF）伴发的难治性脾大是指MF患者对包括羟基脲、烷化剂、芦可替尼在内的药物治疗无效或者不耐受。目前，髓外造血是原发性骨髓纤维化(PMF)，真性红细胞增多症继发骨髓纤维化(post-PV MF)和原发性血小板增多症继发骨髓纤维化患者难治性脾大的发病机制之一；同时，也是难治性脾大也是骨髓纤维化（MF）治疗的主要难点之一。JAK2抑制剂，芦可替尼可以使将近85%以上的脾大患者得到不同程度的缓解，其中40%脾脏体积能够较基线缩小35%以上。但是仍然有近一半以上的患者对芦可替尼的缩脾效果反应不佳，且有部分患者脾脏缩小后，不能维持。目前对药物难治性脾大的MF患者的治疗主要有3个措施

1脾区照射

早期研究对于MF难治性脾大患者的脾区照射剂量偏大，最大剂量达到5Gy，8次照射，这种治疗虽然有93%以上的患者得到了脾区缩小，86%的患者症状减轻，但是维持时间较短，且有50%以上的患者发生了3到4级以上的血小板减少、中性粒粒细胞缺乏。且脾照射治疗后MF患者的生存期并没有显著延长。近来学者们主要倾向于小的照射剂量、多次、有效后巩固维持治疗。梅奥中心报道的MF患者应用100cGy(分4次),每周一次，每次25cGy，以后每3-5周25 cGy维持治疗，3级以上的血细胞减少发生率较低，骨髓抑制时间较短。我们血液肿瘤中心，对于顽固性脾大患者低剂量序贯脾区照射治疗也已经取得了较好的疗效。尽管这项结果令人振奋，但是，对于MF脾区照射还是主要倾向适用于,顽固性脾大伴有MF相关骨痛和肺动脉高压的患者。

2脾切除

脾切除的适应症包括药物难治性脾大，输血间期缩短，难治性血小板减少和门脉高压。Tefferi报道了353例MF患者脾切除的生存情况，发现，脾切除术后的生存和MF的IPSS危险因素分级、输血依赖、白细胞高于25×10⁹/L、外周幼稚细胞大于5%，年龄的大于65岁有关。脾切除的副作用包括：出血，感染和血栓栓塞（脾静脉栓塞）。脾切除术后，有25%-58%患者可以脱离输血依赖，而且，脾切除并不增加肝脏肿大和急性白血病转化的发生。因此，脾切除仍然是对药物放应较差的，低危组的MF患者可以选择的治疗方法之一。当然，对于高危险的细胞遗传学异常患者，造血干细胞移植治疗更加合理。

3脾动脉栓塞治疗

尽管目前脾动脉栓塞的保证技术包括显影技术，栓塞凝胶等提高，脾动脉栓塞仍然有很大的风险。包括：严重的疼痛、感染，脾坏死等并发症，目前不作为常规推荐。但是对于难治性脾大不适合脾切除和脾区照射的患者，可以尝试小动脉，多次栓塞，对于这部分患者，和疼痛专家的合作，解除患者痛苦至关重要。

总之，MF患者的顽固性脾大，多发生在疾病的进展期，这部分患者高危组的比例高，本身就是预后不好的群体，任何治疗应考虑风险和获益，提高生存质量和追求生存期的延长同样重要。

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