全电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病56例

李勇 程远建 魏强

攀枝花市中心医院心胸外科（617067）

摘要：目的：探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗肺部良性疾病的价值，手术安全性，以利于手术方式微创化；方法：我科自2009年9月到2010年11月，在全胸腔镜下手术治疗肺部良性疾病56例。其中肺大疱33例，结核球或结合空洞8例，炎性假瘤4例，肺脓肿4例，错构瘤3例，硬化性血管瘤2例，软骨瘤1例，肺细粒棘球蚴病1例。全部病例均在全胸腔镜下完成，按照垒球场原则胸腔镜三切口，无中转开胸病例；结果：所有病例均为局部切除，手术时间35-145min，平均65min,术中出血10-600ml，平均60ml，1例病人术中出血600ml,术中输血400ml。5例胸腔粘连严重，予以仔细游离粘连后，手术完成，无中转开胸病例，1例术后出血，经过保守治疗得以控制，2例病人术后发生张力性气胸，增加引流管治疗后治愈，其中1例病人系糖尿病，术后第5天发生张力性气胸，继而发生胸腔感染，另1例术后第二天于哮喘后发生张力性气胸，呼吸机辅助呼吸2天后顺利脱机。平均住院时间6d，全组患者无围手术期死亡。结论：全胸腔镜手术治疗肺良性疾病创伤小，恢复快，切口美观，手术安全，有广泛的开展价值。

关键词：全电视胸腔镜；肺部良性疾病，外科手术

【Abstract】 Object:To review the value and surgical safety of treating benign lung disease by Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS),for facilitating minimally invasive surgery.Methods:56 patients with benign lung disease were performed by VATS during Sep 2009-Nov 2010,which includes 33 patients with pulmonary bullae,8 with tuberculomas or TB cavity,4 with inflammatory pseudotumor,4 with lung abscess,3 with hamartoma,2 with sclerosing hemangioma,1 with chondroma and 1with echinococcus granulosus pulmonary disease. All the cases were accomplished by VATS, making three incisions in accordance with the principles of Softball Field, no case was changed to thoracotomy. Results: All the cases were local excision. The average time for surgery was 65min ranging from 35-145min and the average blood loss in surgery was 60ml ranging from 10-600ml. Only 1 patient was transfued 400ml of blood who lost 600ml during operation;5 cases with severe adhesiolysis of thoracic cavity,whose operations were accomplished after separating adhesions carefully and no one was changed to thoracotomy;1 case of postoperative bleeding, controlled by conservative treatment; 2 patients of postoperative tension pneumothorax ,cured by increasing the drainage tube,1 of which is diabetes who had tension pneumothorax 5 days after surgery and then chest infection occurred, the other one had tension pneumothorax 2 days after surgery after the occurrence of asthma who offline smoothly following mechanical ventilation for two days; The median length of hospital stay was 6 days, and all cases without perioperative death. Conclusions: VATS is worth being carried out extensively which is safe and reliable with minimal trauma, fast recovery, beautiful incision for curing benign lung disease,

【Key words】video-assisted thoracoscopic benign lung disease surgery

肺部良性疾病是临床肺外科的一个重要部分，其中自发性气胸肺大疱占相当大比例，此类病人以往多予以单纯胸腔闭式引流治疗，复发率高，最后开胸手术治疗，创伤大；其次炎性疾病如肺结核，肺脓肿，支气管扩张症等也占有一定比例，此类病人常有胸膜腔粘连、淋巴结肿大、支气管动脉增生等情况，如能通过全电视胸腔镜（VATS）安全的切除，将大大减少手术创伤，减轻病人痛苦，符合美容要求。目前已经成为肺部良性疾病治疗的主流手术方式，我科自2009年9月到2010年11月，在全胸腔镜下手术治疗肺部良性疾病56例，现总结治疗经验，以探讨全电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病的价值。

一、 临床资料与方法

1．1 临床资料

本组患者共56例，男性39例，女性17例，年龄12-78岁，平均年龄31岁，术前CT确诊肺大疱、结节、块影、囊肿等，提示良性病变可能性大；病灶位于右胸腔30例，左侧胸腔23例，双侧胸腔3例（均为肺大疱），术后病检均证实为良性病变，其中肺大疱33例，结核球或结合空洞8例，炎性假瘤4例，肺脓肿4例，错构瘤3例，硬化性血管瘤2例，软骨瘤1例，肺细粒棘球蚴病1例。

1．2 手术方法

全组病人均双腔气管内插管全身麻醉，健侧卧位，胸腔镜观察孔位于腋中线第7或第8肋间，第1操作孔位于腋前线第4肋间，第2操作孔位于腋后线第7肋间，根据垒球场原则，根据术前CT片，两个操作孔根据病变位置做微小调整，纯屏幕操作。进胸后采用单肺通气，探查好病变部位，全部采用强生公司ENDO60腔镜切割缝合器完成肺楔形切除，反复冲洗胸腔试水检查肺无漏气，肺断面以止血凝胶涂盖，对于肺大疱切除术病例加做胸膜固定（纱布或电刀清洁片摩擦胸膜至充血或少许渗血）。观察孔安置36mm或38mm胸引管，若肺少许漏气无法继续修补，增加第一操作孔再安置胸引管一根，所有切口仔细缝合，避免术后皮下气肿并发症，双侧同期（均为无气胸肺大疱）手术时先做病变重侧，重新摆放体位在行另一侧手术。

本组行肺大疱切除术33例，其中双侧同期肺大疱手术3例，占位病变局部切除23例，无中转开胸病例。

二、 结果

全组病人无围手术期死亡，无中转开胸病例。肺大疱切除加胸膜固定患者：手术时间35-145min，平均65min，术中出血30-600ml，平均80ml，1例病人术中出血600ml,术中输血400ml， 1例术后出血，经过保守治疗得以控制，2例病人(均为老年病人)术后发生张力性气胸，增加引流管治疗后治愈，其中1例病人73岁系糖尿病，单侧肺大疱切除术，术后第5天发生张力性气胸，继而发生胸腔感染，另1例病人78岁，双侧肺大疱同期手术，术后第二天于哮喘后发生张力性气胸，呼吸机辅助呼吸2天后顺利脱机；平均住院时间6d；单纯肺部占位病变切除患者：手术时间：35-86min,平均58min，术中出血50-350ml，平均75ml，其中右肺上中下叶各一个占位病人一例，术后病检均为肺细粒棘球蚴病，5例胸腔粘连严重，予以仔细游离粘连后，手术完成，平均住院时间6天。

三、 讨论

3．1 病种选择及屏视操作

肺部良性疾病是胸外科的一个重要内容，其中自发性气胸肺大疱占相当大比例，此类病人以往多予以单纯胸腔闭式引流治疗，复发率高，最后开胸手术治疗，而胸腔内操作仅为简单的肺大疱结扎或肺大疱楔形切除，开胸创伤大，其次肺部良性占位性病变，同样开胸行肺部占位楔形切除，这类疾病目前均能通过全电视胸腔镜（VATS）屏视安全的切除，将大大减少手术创伤，减轻病人痛苦，术后平均住院时间6d，对于胸腔严重粘连的老年病人，我们体会术后肺漏气发生率高，可以考虑中转开胸或辅助小切口完成，可以减少术后并发症¹。

3．2 切口设计

观察孔位于腋中线第7或第8肋间，第1操作孔位于腋前线第四肋间，第二操作孔位于肩胛下线第7或第8肋间，三孔呈等边三角形，边长10cm以上，病灶与三个切口呈倒三角形，此切口设计优点；1、避免损伤腹腔内器官；2、避免器械相互碰撞；3、内窥镜切口与器械切口能平行操作^4、5。

3．3 切口缝合

由于采用全胸腔镜技术，所有切口均为小切口，无辅助切口，未断胸壁肌肉，不需要包绕肋骨缝合，只需将各切口逐层缝合即可，皮肤以可吸收线连续缝合，术后切口不需要拆线，患者术后疼痛减轻，切口美观，同时不用等待拆线后再出院，可以明显缩短住院时间¹。

3．4 胸引管安置

胸引管一般在观察孔安置，肌层加固缝合，如果术中发现肺组织有难以控制的小漏气，可在第一操作孔增加一根胸引管，避免术后因排气不畅发生张力性气胸。

3．5 双侧同期手术

双侧同期开胸手术由于手术创伤大，几乎横断胸廓，临床很少开展，多采用分期手术，全胸腔镜手术切口小，可以保持胸廓完整性，术后近期肺功能保存较好，极大减少患者2次手术的痛苦和手术费用，本组病人3例采用双侧同期手术，1例术后发生张力性气胸，此病人属老年慢支炎肺气肿病人，分析原因肺组织质量差，术后积极抢救后恢复，双侧同期手术一定要进行仔细的术前评估，要求心肺功能较好，严格控制肺部感染，对于年轻人较适合。

3．6 胸腔粘连

胸腔粘连会增加手术难度，增加出血风险，但是不是全胸腔镜手术禁忌⁵，只要不是广泛致密粘连，还是可以考虑，本组病人有15例病人有不同程度胸膜粘连，仔细游离粘连后，顺利完成手术。

总结本组患者，采用全胸腔镜下实施肺部良性病变的局部切除，明显减小了手术创伤，切口美观，患者容易接受，手术安全可行，扩大了手术适应症⁴，特别是肺功能不能耐受开胸手术或双侧病变同期手术，患者耐受性好，对合适患者作为可选的手术方式，有广泛的开展价值。

参考文献

1、 刘伦旭、车国卫、王允等，电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例，中国胸心血管外科临床杂志，2008.2（15）：29-31.

2、 刘彦国、王俊、刘军等.电视胸腔镜手术在肺周围型小结节病变诊断与治疗中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志.2003.10（1）：71-73.

3、 刘伦旭、赵雍凡等，电视胸腔镜肺叶切除术缩短患者术后住院时间.华西医学.2004.19(3):372-373.

4、 何建行、杨运有等，微创胸外科手术与图谱，2005.10（1）:25.

5、 王俊、刘军等，胸部疾病胸腔镜全真手术，2007.5（1）:26-59.